什么原因导致美国腹透年增长率是欧洲的5倍，中国最新透析数据如何？

肾脏疾病是一个全球性问题，影响数百万人的日常生活。肾脏替代治疗(KRT)是治疗肾功能衰竭的主要方式，包括血液透析(HD)、腹膜透析(PD)和肾移植。

2024年8月2日，在中国医师协会肾脏内科医师分会2024年学术年会上，陈香美院士分享了全国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)最新数据。2023年国内透析患者首次突破100万例(血透91.6万例，腹透15.2万例)，是世界最大透析数据库。2023年新增透析患者超过20万例，新增血透患者185914例，新增腹透患者21949例。从2022年起，新导入血透患者中，糖尿病肾病(占比30.5%)比例已超过原发性肾小球疾病(占比27.4%)，糖尿病肾病已成为尿毒症首要单病种疾病。透析患者生存时间延长，平均透析龄逐年增加。平均透析龄从2011年的31.8月(2.7年)逐步提升到2023年的53.8月(4.5年)。透析龄超过10年的患者比例从2011年的2.6%，逐步提升到了2023年的10.2%。

那么全球其他主要经济体在在肾脏替代治疗的应用方面有什么样的差异和变化趋势呢？可能的原因是什么呢？

一项2024年发表于Nephrol Dial Transplant的研究基于最新的欧洲肾脏协会(ERA)登记系统和美国肾脏病数据系统(USRDS)的年度报告，分析比较欧洲和美国的肾脏替代治疗的数据。研究发现，在肾脏替代治疗(KRT)的发病率以及首选PD的变化趋势方面，欧洲和美国是存在明显差异的。KRT发病率(KRT incidence)定义为在指定的一年内开始KRT的患者数量，以每百万人口(pmp)或每百万年龄相关人口(pmap)来计算^[1]。

2021年肾脏替代治疗发病率：美国是欧洲的3倍

2021年欧洲KRT发病率为144.4 pmp，美国KRT发病率为409.7 pmp，美国KRT发病率几乎是欧洲的3倍。尽管欧美的KRT发病率有较大差异，但首选KRT模式分布比例相差不大，血液透析占比最高(HD: 欧洲82%，美国84%)，其次是腹透(PD: 欧洲14% vs 美国13%)和抢先肾移植(Pre-emptive KTx：欧洲4% vs 美国3%)^[1]。

肾脏替代治疗发病率变化趋势：近10年来美国首选PD的增长率几乎是欧洲的5倍

2012年至2019年期间，欧洲和美国的KRT发病率均逐年上升(年平均增长率分别为1.3%和1.5%)；以HD、PD和抢先肾移植(pre-emptive kidney transplantation)作为首选KRT的发病率在欧洲和美国均持续增加，欧洲年平均增长率分别是1.3%(HD)、1.3%(PD)和3.6%(抢先肾移植)，美国年平均增长率分别是0.9%(HD)、6.3%(PD)和4.5%(抢先肾移植)。^[1]

2019年-2021年期间(受COVID-19影响)，以HD作为首选KRT的发病率在欧洲和美国均下降，年平均增长率欧洲和美国分别为-0.6%(HD)和-1.1%(HD)。这期间，以PD作为首选的KRT的发病率在欧洲保持稳定(年平均增长率为0)，在美国持续增长(年平均增长率5.1%)。抢先肾移植的发病率在欧洲大幅下降(年平均增长率-8.8%)，而在美国仍持续增长(年平均增长率2.2%)，尽管增速较2019年前有所减缓。^[1]

肾脏替代治疗发病率的变化趋势

年平均增长率(%)

 肾脏替代治疗的发病率(Incidence of KRT)

什么原因可能促成美国新发腹透年增长率是欧洲的5倍？

美国PD使用率的大幅增加可能是美国2011年引入新的透析治疗支付系统的结果^[1]。

与HD相比，PD有相似的死亡风险^[2]，但患者报告的生活质量更高^[3-6]，并发症发生率更低^[7,8]，社会经济成本更低^[9-11,13]。肾病学家估计，大约一半的ESKD患者更适合PD治疗^[12]。当医生给予患者机会来选择透析治疗方式时，患者强烈倾向于选择PD^[5,6]。尽管PD有这些优势，2010年美国只有7.6%的ESKD患者接受PD治疗^[13]。

2011年，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)实施了ESKD前瞻性支付系统(PPS)，该系统通过将透析、药物和辅助服务捆绑到单一支付中来改变透析治疗的支付方式，并根据患者和医疗机构的特点做调整。PPS还提供了家庭透析的附加培训^[14]。由于从历史来看PD比HD成本更低，因此，在PPS政策下，透析机构收入预计PD每月增加330美元，而中心HD每月减少117美元^[15]。因此，当时预计PPS政策将在全美国范围内增加PD的供应和使用^[14]。

有一项2019年发表于CJASN的研究分析了美国医疗支付改革后的PD使用趋势。该研究发现，与2011年ESKD前瞻性支付系统(PPS)实施之前(2006-2010)相比，2011年-2013年美国有更多的患者开始、坚持以及转为PD治疗，并且没有伴随PD转HD的大幅增加，实现了支付改革的目标^[14]。自2013年以来，随着透析提供者在PD患者管理方面积累了更多经验，美国PD使用率持续增长^[1]。虽然透析方式的决定涉及许多因素，但该研究结果表明，经济激励的重新调整可能在PD使用的总体增加中发挥了作用^[14]。

在2010年之前，美国PD的平均运营利润低于HD^[15]，这可能部分解释了中心HD在美国的主导地位(相对于其他高收入国家而言)。当医疗保险开发PPS时，预期PD的运营利润相对于HD会增加(PD从约-185美元/患者月，增加到201美元/患者月; HD从约76美元/患者月增加到86美元/患者月) ^[15]。这些价值可能在美国2012年立法规定2014-2018年透析的医疗保险报销逐步减少后发生变化^[16]，并且在联邦提议实施额外激励措施以增加家庭透析的使用后可能进一步改变^[17]。

总结

全球肾脏替代治疗发病率持续上升，2023年我国新增透析患者已超过20万例。通过及时的肾科转诊、规范化的透前教育并主动规划和启动肾脏替代治疗相关的准备，促进患者从晚期CKD向肾脏替代治疗的平稳过渡对于改善ESKD患者结局和降低医疗费用都是很重要的。通过医疗支付改革，鼓励更符合患者偏好和临床适宜性的透析方式的使用，也是很重要的。

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参考文献

1. A comparison of the epidemiology of kidney replacement therapy between Europe and the United States: 2021 data of the ERA Registry and the USRDS. Nephrol Dial Transplant, 2024, 0, 1–11.

2. Comparison of patient survival between hemodialysis and peritoneal dialysis among patients eligible for both modalities. Am J Kidney Dis 71: 344–351, 2018.

3. Comparing treatment modalities for end-stage renal disease: A meta-analysis. Am Health Drug Benefits 11: 118–127, 2018. 

4. The perspectives of adults living with peritoneal dialysis: Thematic synthesis of qualitative studies. Am J Kidney Dis 61: 873– 888, 2013. 

5. Patient and caregiver perspectives on home hemodialysis: A systematic review.Am J Kidney Dis 65: 451–463, 2015. 

6. A discrete choice study of patient preferences for dialysis modalities. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018. 

7. Survival and hospitalization among patients using nocturnal and short daily compared to conventional hemodialysis: A USRDS study. Kidney Int 76: 984–990, 2009. 

8. Effects of different models of dialysis care on patient-important outcomes: A systematic review and meta-analysis. Popul Health Manag 20: 495–505, 2017. 

9. Financial implications to Medicare from changing the dialysis modality mix under the bundled prospective payment system. Perit Dial Int 34: 749–757, 2014. 

10. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis--a cost-utility analysis. Perit Dial Int 22: 39–47, 2002. 

11. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 68: 319–329, 2005.

12. What do American nephologists think about dialysis modality selection? Am J Kidney Dis 37: 22–29, 2001.

13. US Renal Data System: USRDS 2017 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2017.

14. Trends in peritoneal dialysis use in the United States after Medicare payment reform. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:1763–72.

15. Financial implications of choice of dialysis type of the revised Medicare payment system: An economic analysis. Am J Kidney Dis 60: 280–287, 2012.

16. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS); Department of Health and Human Services: Medicare Program; End-stage renal disease prospective payment system, quality incentive program, and durable medical equipment, prosthetics, orthotics, and supplies. 79 Fed Reg 66119 (final rule November 6, 2014).

17. Centers for Medicare & Medicaid Services; Department of Health and Human Services: Medicare program: Specialty care models to improve quality of care and reduce expenditures. 84 Fed Reg 34478 (proposed rule July 18, 2019).