求助｜遇到这种复杂感染该如何选择抗生素啊🤔
病例信息
患者性别：男
患者年龄：60岁
主诉：因“主动脉夹层术后1月，意识不清20余天”入院。
简要病史：患者既往有高血压病史，最高约180-200mmHg，未服用药物。1月前因“主动脉夹层”于外院行“全主动脉弓人工置换+支架象鼻手术+保留主动脉窦部的主动脉置换及升主动脉置换手术”，术后突发脑梗死，伴昏迷，于术后第13天床旁行“经皮气管切开术”，于第25天顺利脱机，后入我院继续治疗。
体格检查：T:37℃，P:120次/分，R:27次/分，BP:102/67mmHg，身高:170cm，体重:65kg，BMI:22.49kg/㎡。神志呈浅昏迷，GCS：E4VTM2，皮肤、巩膜无黄染，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈稍抵抗，气管造口状态，留置右侧颈内深静脉置管，局部稍红肿，胸廓对称，胸部正中可见一长约30cm竖行手术切口，切口无渗血渗液，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及散在痰鸣音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹软，无包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音3-4bpm，四肢肌力无法配合检查，右侧上肢肌力约3-4级，双侧病理征未引出。
辅助检查：血常规：Hb:74g/L；生化白蛋白：21.7g/L；头MRI平扫：急性期脑梗死，双侧基底节区出血性脑梗死。
临床诊断：1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、出血性脑梗死；3、升主动脉夹层(术后)；4、低蛋白血症；5、中度贫血；6、高血压3级(极高危组)；7、气管造口状态；8、导管血流感染可能。
治疗经过：
D1：生命体征：心率100-125bpm，呼吸:20-35bpm，血压90-125mmHg；气切面罩湿化给氧，自主呼吸功能可，血氧97-100%；当天血常规：白细胞计数5.44*109/L，中性粒细胞百分比70%，超敏C反应蛋白97mg/L↑，血红蛋白73g/L↓，红细胞压积22.7%↓，血小板计数176*109/L；暂无特殊治疗，拔除颈内深静脉导管，留取尖端培养。
D2：Tmax 37.8℃，血常规：白细胞计数4.76*109/L，中性粒细胞百分比83%↑，淋巴细胞百分比13%↓，超敏C反应蛋白136mg/L↑，红细胞计数2.38*1012/L↓，血红蛋白70g/L↓，血小板计数145*109/L；生化：ALT天门冬氨酸转移酶63IU/L，AST丙氨酸氨基转移酶78IU/L，白蛋白24g/L↓，肌酐42umol/L，葡萄糖6mmol/L↑，钾4mmol/L↓，钠133.9mmol/L↓，氯108mmol/L，钙2.00mmol/L↓，胆碱酯酶1420mmol/L，PCT降钙素原51ng/ml，BNP770pg/mL。中午11:00突发心率快140-160bpm，呼吸37bpm，氧饱90%，立即予以呼吸机辅助通气；后血压进行性下降（小剂量右美应用），由120降至90mmHg，适当补液、输血、艾司洛尔控制心室率后生命体征相对稳定。查体见引流管口出可挤出少量洗肉水样脓性分泌物，留取分泌物培养！
D3：持续发热，18:00高热，Tmax39.6℃，完善血培养，经验性予以美罗培南1gq8h+万古霉素1.0gq12h抗感染治疗。
D4-D5：间断出现右侧肢体出现抖动、抽搐，但无双眼上翻、斜视，无牙关紧闭，体温37℃，予以地西泮10mg推注后未见明显改善，咪唑3-5mg推注后好转；暂对症处理。降钙素原降至46ng/ml，WBC5.6*109/L，N83%，CRP114mg/L，PLT血小板93*109/L↓。培养结果陆续出来：伤口分泌物：多耐鲍曼不动杆菌（全耐药）；痰培养：嗜麦芽、多耐鲍曼不动杆菌；右侧颈内深静脉导管尖端：洋葱伯克霍尔德菌、粪肠球菌；血培养提示：G-杆菌、G+球菌感染，具体细菌结果未出。真菌（-）、G/GM（-）。
下午暂予以美罗培南1gq8h+万古霉素1.0gq12h+左氧氟沙星750mgqd抗感染治疗。
D6：患者夜间突发切口处感染，切口处皮肤裂开一个小洞，可见渗出物流出，后予以局部清创换药。血常规：白细胞计数5.7*109/L，中性粒细胞百分比70%↑，超敏C反应蛋白97mg/L↑，血小板计数31*109/L。查房后调整为头孢他啶-阿维巴坦2.5gq8h+万古霉素1.0gq12h+左氧氟沙星750mgqd抗感染治疗；输注血小板、升板对症处理。
D7：血培养提示：粪肠球菌、大肠埃希菌。体温峰值下降，最高38.8℃，继续当前抗感染治疗。
D8：体温峰值37.5℃，血常规：白细胞计数7.7*109/L，中性粒细胞百分比67%↑，超敏C反应蛋白69mg/L↑，血小板计数81*109/L；PCT28.46；间断脱机，仍主要予以局部换药、引流，头孢他啶阿维巴坦、万古霉素+左氧抗感染，余治疗主要予以肠内营养支持、维持内环境稳定、气道管理、祛痰、导泻通便、改善肠道菌群等治疗。
目前生命体征相对稳定，总体病情控制，但患者切口处感染，夹层术后胸骨处有钢丝，局部预后时间长，不排除感染加重导致切口难以愈合可能。
讨论：各位老师抗感染方案会怎么使用啊？头孢他啶阿维巴坦会使用么？
处理分析
1、病史总结：患者从很远地方转运过来，手术也是请外院专家至发病医院手术，手术很成功，但因夹层术后，术后需要控制血压，当时停用镇静镇痛药物后躁动不安，难以配合，血压异常升高，故未及时判断神志情况；术后约1周左右复查头颅CT示存在脑出血脑梗塞；后予以气切、脱机，经过3天转运至我院治疗。
2、感染方面：患者入院后出现发热，CT提示双肺坠积性肺炎，原有颈内深静脉导管红肿，不排除导管相关感染，一般为金葡菌感染可能性大，故主要予以万古霉素抗感染治疗；后续发现引流管口有脓性渗液，心外科查看考虑线头未拆局部刺激导致，因手术非本院所做，未予以重视；后切口感染流出脓性分泌物才予以再次重视，予以挤压、冲洗、换药等对症治疗，加强抗感染等。
3、呼吸功能：患者昏迷，气切状态，呛咳能力可，间断呼吸增快，抽搐时心率呼吸血压等增快；抽搐是癫痫么？还是寒战高热呢？现间断脱机，自主呼吸功能总体可。
总结与讨论
1、注重查体：刚开始就出现切口感染征兆，但我们未予以重视，也没有相关经验，导致感染发现延迟。
2、抗感染方案的选择，这方面比较欠缺，想老师们分析分析，指导一下抗生素！同时加强换药、局部引流等处理。一般长期住院，多耐多考虑定值可能。
3、患者能诊断导管相关培养么？导管尖端和血培养都有粪肠球菌，报阳时间不是很清楚，但导管尖端在前，血培养在后。
