病例病例分享：糖尿病 3 年+胰岛素抵抗严重，如何给予治疗方案？

患者，男，46 岁。此次因「发现血糖升高 3 年，血糖控制差 2 天」就诊。

就诊前降糖方案：不详。

现病史中的用药方案

该患于 3 年前出现多饮、多尿、乏力，于本院查空腹血糖 7 mmol/L，诊断「2型糖尿病」，控制饮食，坚持运动，未应用降糖药物，平时偶尔查空腹血糖 7 mmol/L。

2 天前血糖控制差，查空腹血糖9 mmol/L，为治疗入院。

病程中双足踩棉花感 1 年。

病例分析：

身高 169.5 cm，体重 75.3 kg，BMI=26.2 kg/m²，血压 150/92 mmHg；腰围 85 cm，臀围 88 cm，腰臀比 0.97。

表情自如，神志清楚，自主体位，正常面容，体型肥胖，甲状腺无肿大，心肺腹查体未见明显异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、叩击痛及异常包块。未扪及肝胆脾肾及膀胱。墨菲征阴性。双肾区无压痛、反跳痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。双足 10 g 尼龙丝压力觉减退。

血糖（mmol/L）：空腹：10，餐后半小时：16.2，餐后 2 小时：15.3，HbA1c：9 %。

C 肽（ng/mL）：空腹：2.0，餐后半小时：5.1，餐后 2 小时：7.7。

胰岛素（mIU/L）：空腹：12.6，餐后半小时：31.3，餐后 2 小时：46.0。

胰岛素自身抗体：IAA、IA-2、ICA、GAD 均阴性。

入院诊断：

• 2 型糖尿病伴血糖控制不佳
• 2 型糖尿病性周围神经病变
• 血脂异常
• 脂肪肝
• 腔隙性脑梗死
• 高血压

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CRP：C-反应蛋白；CA19-9：糖原抗原19-9

其他检查见表2： 

表2 患者其他检查结果

表3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予治疗经过胰岛素泵强化治疗联合二甲双胍，后期调整为西格列他钠联合二甲双胍恩格列净；监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

加强糖尿病教育，改善饮食及运动方案，减重

营养神经：依帕司他、甲钴胺

降脂：匹伐他汀

降糖：胰岛素泵联合二甲双胍，后期调整为西格列他钠联合二甲双胍恩格列净。

出院后降糖方案：

西格列他钠片（48 mg qd po）及其他降糖用药方案。

随访，复查结果见表 5。

表 5 患者出院随访结果

注：初诊数据为住院当天的检测指标

诊疗体会：

• 对于超重或者肥胖的患者，要评估胰岛素抵抗程度。
• 对于胰岛素抵抗明显的患者，在应用胰岛素的同时，增加改善胰岛素抵抗的药物如西格列他钠，可增加胰岛素降糖效果，结合指导饮食及运动，减轻体重，可有效改善血糖、血脂、体重等代谢紊乱。

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