髌上置入的髓内钉，怎么取？髌上还是髌下？

胫骨干骨折行髓内钉固定是金标准，轴心固定、微创置入，具有极好的生物力学优势。髌下入路需极度屈膝，对部分特殊类型骨折类型，如胫骨近端1/4骨折，胫骨多段骨折，极远端骨折，髌下软组织挫伤，膝关节屈曲受限患者等，并不适合。髌上入路可在轻度屈膝情况下置入，在上述类型骨折中存在优势。

骨折愈合后，大部分国内患者可能选择取出内固定。临床工作中，对髌上置入的胫骨的髓内钉，通常采用髌下入路取出，可能出于以下原因：

• 通过髌上入路径路较深，找寻髓内钉尾帽困难；
• 需经膝关节，可能损伤髌股关节软骨。

髌下入路通常可较为清晰暴露尾帽，并清理长入软组织及骨痂，但需在髌下行另一切口，增加额外疤痕。为此，国内学者尝试从髌上原切口取出髓内钉，获得成功：

从髌上入路取髓内钉有两个问题需要解决：

• 一是如何精准找髓内钉尾帽；
• 二是如何清理尾帽长入的软组织及骨痂。

首先，找到胫骨髓内钉进针点，定位尾帽，作者采用3.2mm导针，并经过术中透视证实（目前情况下，拔钉配导针，是不是有点奢望？）：

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髌股关节由于原有手术创伤，通常会出现疤痕化，导致髌股关节较紧，直接置入保护套筒可能比较困难，或置入后移动困难（卡于股骨髁间窝内），但通过导针置入保护套筒则较为简单，在置入套筒后，用钻头磨除尾帽周围骨痂及软组织，并用空心螺丝刀取出尾帽。

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尾帽取出后，置入导针，确定取钉工具拧入髓内钉尾部并牢固固定后，取出远端锁定螺钉，锤击取出髓内钉主钉。注意，髓内钉近端的锁钉可在第一步优先取出，但远端锁定必须在尾帽取出，取钉器与髓内钉尾部固定后取出，避免操作过程中髓内钉轴向移动或旋转。

在该研究中，作者纳入了69例患者，其中髌上取出30例，髌下取出39例，髌上组Lysholm评分更高，VAS评分更低。

在该研究刊出后，来自杭州萧山区第一人民医院的医生在同一期刊上发表了相关疑问：

主要包括以下几点：

• 髌上组是否增加了透视次数，这对骨科医生来说至关重要；
• 两组出血量如何计算并评估？
• 髌上组是否增加了髌股关节软骨损伤，是否有MR复查评估？

针对此，您怎么看？

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