病例病例分享：T2DM 患者血糖、血脂均超高，突发酮症酸中毒，如何迅速控制血糖水平？

患者男性，34 岁，此次因「口干、多饮、多尿 1 个月，加重伴乏力 1 天」就诊，入院时间：2024 年 3 月 12 日。

就诊前降糖方案：不详。

现病史中的用药方案：

现病史：患者于 1 个月前无明显诱因出现口干，饮水量明显增多，每日饮水量达 3000 mL，尿量增多，每晚解小便 3~4 次，消瘦，体重下降约 4 kg，食量无明显增多。1 周前到外院就诊，测空腹血糖高达 22 mmol/L，予口服降糖药治疗（具体不详），症状无明显改善。1 天前患者口干、多饮症状加重，伴肢体乏力，不能行走，视物模糊，发热、畏寒，无头晕、头痛，无大汗，无胸闷、心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无肢体麻痹、抽搐，被同事送至就近医院就诊。

查生化示：葡萄糖 49.87 mmol/L，予胰岛素降糖治疗后，症状仅稍改善，遂转诊我院，急诊接回后检查示：二氧化碳结合力 ＜ 5.0 mmol/L，钾 4.48 mmol/L，钠 153.9 mmol/L，氯 113.9 mmol/L，葡萄糖 31.6 mmol/L，肌酐 129.1 μmol/L，渗透压 364.06 mosm/L，血样淀粉酶（AMYL）197.3 U/L，血尿酸（UA）1028.57 μmol/L。考虑糖尿病酮症酸中毒，急诊科予 0.9% NaCl 500 mL+人胰岛素 12 U 及 0.9% NaCl 500 mL 双管补液，吸氧，心电监测对症治疗，为进一步救治，以「糖尿病酮症酸中毒」收入我科。起病以来，精神胃纳差，大便数天未解，小便频密，体重如前述。

病例分析：

T：37 ℃，HR：134 次/分，R：21 次/分，BP：125/88 mmHg，H：166 cm，W：70 kg，BMI：25.4 kg/m²，腰围：91 cm，臀围：85 cm，腰臀比：1.07。

发育正常，营养中等，体型偏胖，平卧位，神志清楚，急性病容，对答切题，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率 134 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触，莫非氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果

注：ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；GFR：肾小球滤过率；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；IAA：抗胰岛素自身抗体；ICA：抗胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

• 降糖：胰岛素泵强化降糖治疗后，后续降糖方案调整为司美格鲁肽+西格列他钠+艾托格列净+二甲双胍；
• 调脂：非诺贝特、依折麦布；
• 降尿酸：苯溴马隆。

在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予胰岛素及口服药用药方案。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

• 降尿酸：苯溴马隆；
• 调脂：非诺贝特、依折麦布。

出院后降糖方案：

西格列他钠片（48 mg qd po）；司美格鲁肽+艾托格列净+二甲双胍。

随访复查结果见表 5：

表 5 患者出院随访结果

注释：初诊数据为住院当天的检测指标；FBG：空腹血糖；PBG：餐后血糖；INS：胰岛素

随诊方案调整如下：

• 3 月 19 日~4 月 4 日：西格列他钠 48 mg+司美格鲁肽 0.25 g/w+二甲双胍 0.25 g bid+艾托格列净 5 mg qd；
• 4 月 5 日~4 月 7 日：西格列他钠 48 mg+司美格鲁肽 0.25 g/w+艾托格列净 5 mg qd；
• 4 月 7 日至今：西格列他钠 48 mg+司美格鲁肽 0.25 g/w。

诊疗体会：

西格列他钠可显著改善空腹及餐后血糖，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗并保护胰岛 β 细胞功能，有效控制血糖同时调节患者血脂水平，还具有潜在的肝保护作用。患者服用西格列他钠期间，未出现药物相关不良反应或副作用，总体耐受性良好，为 T2DM 患者联合治疗提供新选择。

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