病例病例分享：T2DM+高血压 20 年，胰岛素控糖不佳，怎么调整好的？

患者，男，67 岁，已婚。此次因「发现血糖升高 20 余年，加重 1 个半月」就诊。

就诊前降糖方案：

近 1 个半月降糖方案为谷赖胰岛素 12 U tid（餐前）皮下注射，甘精胰岛素注射液 20 U qd（睡前）皮下注射，血糖控制欠佳。

现病史中的用药方案：

现病史：缘于入院 20 年前发现血糖升高，无双足末端发凉，无烦渴、多饮、多尿、多食等伴随症状，就诊于当地医院，诊断为「糖尿病」，治疗情况不详。近 1 个半月血糖控制不佳。空腹血糖约 12 mmol/L，自测血糖较前明显升高。病程中偶有乏力，无视物模糊，伴头晕、头痛，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无尿频、尿急、尿痛，无黑便。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以「糖尿病」收人院，病程中，睡眠饮食尚可，大小便如常，近期体重无明显增减。

既往史：有高血压病史 20 年，收缩压最高达 200 mmHg，脑梗死病史 3 个月，脑出血病史 1 个半月。

手术史：1 个月前于我院行「脑保护伞下颈动脉支架置入术」，经导管颈内动脉球囊成形术，经皮导管脑血管及锁骨下动脉造影术。

病例分析：

身高 177 cm，体重 85 kg，BMI = 27.13 kg/m²；腰围 89 cm，臀围 94 cm，腰臀比0.95，血压 142/92 mmHg；

血糖（mmol/L）：空腹：8.13，餐后 1 小时：15.9，餐后 2 小时：15.2，HbA_1c：6.9%；

C 肽（ng/mL）：空腹：3.21；餐后 2 小时：6.05。

入院诊断：

• 2 型糖尿病性周围神经病变
• 2 型糖尿病性周围血管病
• 2 型糖尿病性肾病 G1 A2 期
• 2 型糖尿病伴血糖控制不佳
• 下肢动脉硬化伴狭窄
• 脂肪肝
• 高血压病 3 级

实验室检查见表 1。

表 1 患者实验室检查结果

注：ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ACR：尿白蛋白肌酐比值；UCRE：尿肌酐；MALB：尿微量白蛋白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

其他检查见表 2。

表 2 患者其他检查结果

注：ABI：踝肱指数

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予胰岛素及口服药用药方案：

• 二甲双胍：850 mg tid po
• 西格列他钠：48 mg qd po
• 谷赖胰岛素：12 U tid（餐前）皮下注射
• 甘精胰岛素注射液：20 U qd（睡前），皮下注射

监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

谷赖胰岛素 6 U tid（餐前）皮下注射，甘精胰岛素注射液 20 U，qd（睡前），皮下注射。西格列他钠 48 mg qd po，二甲双胍 850 mg/次 bid 口服。密切监测血糖，并根据結果酌情调整药物剂量，避免低血糖发生。另用阿托伐他汀钙片 10 mg qd 口服，阿司匹林 100 mg qd 口服，厄贝沙坦氢氯噻嗪 150 mg qd 口服，缬沙坦胶囊 80 mg qd 口服。

出院后 1 个月、2 个月随访，复查结果见表 5。

表 5 患者出院随访结果

注：初诊数据为住院当天的检测指标；FBG：空腹血糖；PBG：餐后血糖；INS：胰岛素

诊疗体会：

胰岛素抵抗贯穿糖尿病始终，是糖尿病重要的发病机制，不但影响血糖，还影响代谢综合征的相关指标；

评估 2 型糖尿病胰岛素抵抗的程度非常必要；

在糖尿病治疗中加用西格列他钠，能够改善胰岛素抵抗，既可降糖又可节约内外源胰岛素，减少胰岛素副作用，同时带来血脂、血压、动脉粥样硬化等方面的改善。

该病例由吉林大学中日联谊医院内分泌科林思彤医生分享。

专家点评 —— 吉林省人民医院 杜建鹏医生