呼吸系统13——胸腔积液

更新至2024-07-15

一、总论、结核性胸膜炎&恶性胸腔积液

㈠解剖&概述

1.胸膜：壁层-胸膜腔-脏层

⑴脏胸膜：肺A/V/N→不敏感

⑵胸膜腔★：无气、有少量滑液

⑶壁胸膜：体循环/N→敏感

2.液体积聚→胸腔积液/水胸→胸部X线“发黑”

3.气体积聚→气胸→胸部X线“发白”

4.血液积聚→血胸

5.脓液积聚→脓胸

㈡病因&代表&机制

1.主要

⑴★Cap静水压↑“心相关”→充血性心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病、上/下腔V&奇V受压阻塞、血容量↑

⑵★Cap内胶体渗透压↓“肝肾相关”→肝硬化(合成白蛋白↓)、肾病综合征(丢失大量白蛋白)、低蛋白血症、粘液性水肿、腹膜透析

⑶★Cap通透性↑“炎症+攻击+梗死”

①炎症(胸膜炎、肺结核、膈下脓肿、系统性红斑狼疮SLE、类风湿性关节炎RA)

②攻击(肺部肿瘤、胸膜间皮瘤、胸部手术、气胸)

③肺梗死

2.次要

⑷其他：外伤、胸壁淋巴管阻塞/回流障碍(癌细胞)、医源性(药物过敏)

△备注：其他需具体分析

㈢性质&分型★(大体同上)

1.漏出液(被动)→无炎症：cap静水压↑、胶体渗透压↓

“心肝肾疾病+低蛋白血症+药物过敏”

⑴胸膜cap静水压↑“心相关”

⑵cap内胶体渗透压↓“肝肾相关”

⑶药物过敏★(特殊)

2.渗出液(主动)→有炎症：cap通透性↑

“炎症+攻击+梗死”

㈣症状

1.原发病症状：肺结核、肺癌、心衰、心包炎、SLE、RA等

2.最常见/最主要/最突出：呼吸困难

⑴机制：积液限制肺扩张→★限制性通气障碍→FEV₁/FVC正常或↑、肺总量TLC↓、肺活量VC↓

⑵★对比：

①限制性通气功能障碍→胸腔积液、气胸→(肺总量TLC↓肺活量VC↓RC↓；RV/TLC、FEV₁/FVC正常或↑；FEV&MMFR正常或↓)

②阻塞性通气功能障碍→COPD、哮喘→(FEV₁/FVC↓<70%；肺总量TLC↑)

3.积液量

⑴积液量<300-500ml→症状不明显

⑵积液量>500ml→胸闷+呼吸困难→纵隔向健侧移位

㈤体征

1.视：胸廓饱满、肋间隙增宽

2.触：语颤(语音震颤)↓、气管/纵隔向健侧移位、干性胸膜炎→胸膜摩擦感★(屏气后消失)

3.叩：实音(水)、浊音(水&肺)

(★小结：①正常肺→清音；②COPD→过清音；③胸腔积液→实音/与肺清音交界处→浊音；④气胸→鼓音；⑤干性胸膜炎→胸膜摩擦音)；⑥大叶性肺炎→浊音

4.听：呼吸音↓/消失、语音共振↓

△注意：语音震颤→触诊；语音共振→听诊

㈥检查

1.影像

⑴首选→B超★(定位抽液、可发现少量积液、灵敏度高、特异性强)

⑵次选(但需判断是否合并肺炎时首选！)→胸部X线★＞CT/MRI

①积液量＞300ml→肋膈角变钝；

②积液量＞500ml→外高内低反抛物线弧形阴影★；

③大量积液→整个肺大面积渗出影；

④包裹性积液→D字征阴影★、凸面指向肺内、不随体位改变

2.最有价值/意义→胸穿抽液+活检

3.胸水性质★★★

⑴外观&气味

①漏出液→少(＜)→清亮→比重＜1.018

②渗出液→多(＞)→草黄色混浊→比重＞1.018

③血性→RBC↑>5×10⁹/L→肺结核、恶性病/肺Ca、肺梗死

△备注：肺TB→早期草黄色→晚期血性

④乳糜性→乳样/乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色→淋巴阻塞/乳糜胸→丝虫病

⑤巧克力色/咖啡色/褐色→阿米巴肝脓肿(向上穿破膈肌)

⑥黑色→曲霉菌病

⑦黄绿色→类风湿性关节炎

⑧臭味→厌氧菌(吸入性肺脓肿)

⑵细胞

①漏出液(＜)→WBC＜100×10⁶/L

②渗出液(＞)→WBC＞500×10⁶/L

③肺结核/肺癌→淋巴细胞↑

△结核性(最常见的渗出液/感染性积液/感染性胸膜炎★)→淋巴细胞↑(ADA＞45u/L)

△肿瘤性/恶性积液→淋巴细胞↑(ADA＜45u/L)

④急性炎症/类肺炎积液→中性粒细胞↑

⑤慢性炎症→淋巴细胞/浆细胞↑

⑥寄生虫/过敏/哮喘→嗜酸性粒细胞↑

⑶酶★

①★腺苷脱氨酶ADA★(鉴别结核VS恶性)→主要在单核细胞/淋巴细胞

(ADA＞45u/L→TB；ADA＜45u/L→恶性)

②★乳酸脱氢酶LDH★(鉴别漏出液和渗出液)→反映炎症指标

(LDH＞200u/L→TB；LDH＞500u/L→恶性）

★总结

LDH>200、ADA>45→结核性胸腔积液

LDH>500、ADA<45→恶性胸腔积液

LDH>500、ADA>45→化脓性炎症(脓胸)

⑷肿瘤标记物/瘤标

①癌胚抗原CEA≥5-15ug/L→恶性积液

②胸水CEA:血清CEA＞1→恶性积液

⑸葡萄糖

①渗出液(炎症)→不利于葡萄糖渗出→葡萄糖↓

②漏出液→葡萄糖正常

⑹蛋白质(李凡他试验)

①渗出液(+)→＞30g/L

②漏出液(-)→＜30g/L

★总结

LDH>500、蛋白质>30→恶性胸水

LDH<500、蛋白质<30→心衰所致胸水

LDH>1000、蛋白质>30→脓胸

⑺渗出液VS漏出液(图)

△口诀：

炎症肿瘤致渗出，各项数值均增多

心肝肾病致漏出，各项数值都减少

六酶五蛋要记住，糖渗降低漏正常

渗出浑浊易凝固，漏出清亮不凝固

△诊断渗出液的Light标准★：①胸水:血清Pr>0.5；②胸水:血清LDH>0.6；③胸水LDH>2/3血清LDH高限

㈦治疗

1.结核性

⑴首要/最基本：抗结核→短期化疗联合用药流程6-9m

⑵糖皮质激素(泼尼松 30mg/d×4-6w)→适合于重症患者、不是常规治疗★

⑶渗出液(炎症)→蛋白质↑→易粘连→尽早尽快反复胸穿抽液★(首次＜700ml/次、以后＜1000ml/次、2-3次/周)(防止胸膜增厚)→胸腔内不注射抗结核药、可注射纤溶药-尿/链激酶/rt-PA(防止胸膜黏连)、糖皮质激素可用但不作为常规治疗

⑷抽液并发症

①复张性肺水肿：抽液太快/量太大＞1000ml→肺内压↓血管液体入肺→呼困+咳大量泡沫痰★→利尿剂(呋塞米)

②胸膜反应：刺激迷走N→面色苍白+呼困、头晕+心慌+虚汗等→停止抽液+卧床休息+必要时0.1%肾上腺素0.5ml

(VS人工流产综合征)

2.恶性

(肺癌→胸膜转移→积液)

⑴对因：放化疗

⑵对症：缓解呼困

①首选/早期：化学性胸膜固定术

②后期：胸腔内持续插管引流、胸膜切除术

二、类肺炎积液

㈠概述

1.肺部感染疾病(肺炎、肺脓肿、支扩)→继发胸腔积液

2.类肺炎积液呈脓性→脓胸

㈡表现

1.原发病表现：发热+咳嗽咳痰+胸痛

2.胸腔积液表现：呼困+气短

㈢检查

1.检验：血常规-(WBC、N↑)

2.影像：胸部X线-(同前)

3.特殊：胸穿-(脓液草黄色、混浊、WBC↑、N↑、PH↓、糖↓)“2高2低”

㈣治疗

1.原则：⑴量少→等待自然吸收；⑵胸腔积液PH<7.2→肋间插管引流抽液

2.药物：足量抗生素抗感染→体温正常后再2w→防止脓胸

3.手术：⑴引流(最基本)+碳酸氢钠/生理盐水反复冲洗；⑵注入链/尿激酶/rt-PA(溶解纤维隔→防止胸膜黏连)；⑶胸膜切除术

△支气管胸膜瘘→不抽液→防止细菌扩散

三、血胸

㈠病因：外伤(肺组织、心、胸壁破裂)、其他

㈡概述&分类

1.血胸→胸膜腔有血液积聚(血容量↓→影响心脏；将纵隔推向健侧→影响肺脏)

2.血气胸→血液+气体

3.凝固性血胸→胸膜对血有去纤维作用★(不凝血机制)→若出血量＞胸膜去纤维作用→血凝固

4.感染性血胸→血液是细菌良好的培养基(流感嗜血杆菌)

5.进行性血胸→胸腔内持续大量出血→休克

6.迟发性血胸→早期外伤没有血胸→出血部位有血凝块→后期血块脱落

㈢症状

1.全身：低血容量/缺血症状

2.局部：胸痛、呼困、胸闷等

3.★出血量：＜500mL→少量；500-1000mL→中量；＞1000mL→大量

㈣体征

1.视：胸廓饱满、肋间隙增宽

2.触：语颤↓、气管/纵隔向健侧移位

3.叩：实音/浊音

4.听：呼吸音↓/消失

㈤具体表现

1.★进行性血胸“2表现+2检查”

⑴闭式引流出血量＞200ml/h+连续≥3h★(总量至少600ml)→胸部X线阴影持续增大

⑵低血压休克/心率快→补液不好转

⑶RBC、Hb、血细胞比容进行性↓

⑷抽出的血与外周血相近且迅速凝固

△注意：前1h出400ml+后2h出100ml≠血胸

2.★感染性血胸＂1表现+3检查＂

⑴寒战高热

⑵细菌培养(+)

⑶RBC:WBC＝500:1→正常；RBC:(WBC↑)＝100:1→感染

⑷1ml积血+0.5ml蒸馏水→混浊/絮状物→感染

㈥检查

1.首选：B超>胸部X线

2.根据不同症状采用不同检查：血常规、积血+培养

㈦治疗

1.小量血胸＜500ml→胸穿抽血

2.中量血胸500-1000ml→胸腔闭式引流术

3.大量血胸＞1000ml/进行性血胸→抗休克(大量补液)+开胸探查(最有效)

△休克指数＝脉率/收缩压＝0.5→若发生失血性休克→快速补充血容量

4.非进行性血胸→穿刺&闭式引流

5.凝固性血胸→清除血块(微创+开放手术)

6.感染性血胸→抗生素抗感染+尽快排净胸腔脓液

四、脓胸

㈠概述：脓液积聚于胸膜腔

㈡分型

1.时间：⑴急性；⑵慢性

2.致病菌：⑴化脓性；⑵TB性；⑶特异性

3.范围：⑴全胸；⑵局限

㈢病因/机制

1.直接蔓延→肺内病灶(最常见)

2.血行感染→败血症

3.淋巴感染

㈣症状(无特异性)

1.急性

⑴全身：寒战高热

⑵局部：咳嗽咳痰呼困胸痛胸闷

2.慢性

⑴全身：低热消瘦乏力贫血等全身慢性消耗

⑵局部：咳嗽咳痰呼困胸痛胸闷

㈤体征

1.急性

⑴视：胸廓饱满、肋间隙宽★

⑵触：语颤↓、纵隔向健侧移位★

2.慢性

⑴视：胸廓塌陷★

⑵触：语颤↓、纵隔向患侧移位★(机制：纤维膈牵拉)

△备注：纵隔向患侧移位“2个病”→慢性肺脓肿、慢性脓胸

⑶叩：实音/浊音

⑷听：呼吸音↓/消失

㈥检查

1.首选：B超＞胸部X线

2.最有价值/意义：胸穿+活检

㈦治疗

1.急性脓胸 “选、排、控”

⑴选择合适抗生素

⑵排尽胸腔脓液

①穿刺引流+胸膜腔内注入抗生素★：局限性脓胸、胸腔积液较少

②闭式引流★：脓液稠厚不易抽出、经治疗后脓量未减少、病人症状无明显改善等

③开放引流：多房性脓胸、经肋间引流仍不畅

⑶控制原发感染

2.慢性脓胸 “改、灭、复”

⑴改善全身症状

⑵消灭死腔

⑶促进肺复张

△备注：手术(肺复张→消灭死腔)

①脓腔脏/壁层间形成纤维板→胸膜纤维板切除术 (✦具体：剥离脓腔壁层胸膜和脏层胸膜表面的纤维板→使肺复张消灭脓腔→改善肺功能和胸廓呼吸运动)

②胸廓畸形→胸廓成形术

③合并肺部疾病→胸膜肺切除术