呼吸系统3——支气管哮喘

更新至2024-2-17

一、概述：接触过敏原→气道慢性炎症→特异体质的人(Ⅰ型超敏反应)

二、病因

㈠内部因素：遗传因素、哮喘基因

㈡外部因素

1.变应原：花粉★、宠物、食物、药物、尘螨

2.非变应原：大气污染、室内污染、吸烟、运动、肥胖

三、机制&病理★

㈠机制

1.气道免疫-炎症机制

⑴遗传+花粉等过敏原→抗原提呈细胞→激活CD₄⁺Tcell→活化辅助性Th2细胞→①产生白介素IL-4/5/13→激活B淋巴细胞→IgE★→致敏细胞(肥大细胞-组胺★、嗜酸性粒细胞-白三烯★)表面IgE受体→支气管小气道平滑肌收缩&黏液分泌增加&炎症细胞浸润→气道慢性炎症；②炎症介质IL等细胞因子→直接激活★(肥大细胞&嗜酸性粒细胞)→分泌慢反应物质/多炎症因子(组胺&白三烯...)→支气管小气道平滑肌收缩&血管通透性↑→气道慢性炎症；

⑵气道高反应性AHR(基本特征)→气道收缩/渗出→可逆性气流受限

2.神经调节机制

⑴迷走N/胆碱能神经张力↑

⑵β₂受体↓→支气管平滑肌舒张↓

㈡病理

1.本质/基本特征：气道慢性炎症(无菌性)★→气道高反应性AHR

2.长期哮喘→气道重构→(纤毛柱状上皮↓杯状细胞↑嗜酸性粒细胞↑肥大细胞↑平滑肌细胞↑)

3.哮喘 VS COPD

⑴哮喘：肺泡&支气管无破坏★、嗜酸性粒细胞、IL-5

⑵COPD：肺泡弹性回缩力下降&肺泡壁破坏、中性粒细胞、IL-8

4.多细胞参与“识大体吧、中气平”→嗜酸性粒细胞★(最主要)、肥大细胞、T细胞、B细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、平滑肌细胞

△备注：早发型哮喘→吸入变应原后立即发生持续2h→嗜碱性粒细胞；迟发型哮喘→吸入变应原后约6h发生持续数天→嗜酸性粒细胞

5.多炎症因子→(组胺★、白三烯★、IL-4、IL-5★、IL-13)→激活B淋巴细胞→IgE★→Ⅰ型超敏反应

△注意：肥大细胞→组胺；嗜酸性粒细胞→白三烯

㈢外源性哮喘VS内源性哮喘

1.外源性哮喘→与浆细胞结合产生使人致敏的抗体结合的细胞是：肥大细胞、嗜碱性粒细胞

2.内源性哮喘：嗜酸性粒细胞

四、症状

㈠一般

1.接触过敏原→发作性伴双肺哮鸣音呼气性呼吸困难★(主要)、夜间&凌晨可加重(机制：迷走N兴奋→乙酰胆碱Ach↑→支气管平滑肌痉挛)→经药物&自行缓解

★最有意义：反复发作+可缓解

㈡特殊

1.运动时发生→运动性哮喘

2.仅有咳嗽→咳嗽变异性哮喘

3.仅有胸闷→胸闷变异性哮喘

4.阿司匹林哮喘

五、体征(急性发作期)

㈠经典：双肺广泛弥漫性哮鸣音/干啰音、呼气相延长

VS局限性哮鸣音→支气管异物、肺癌

㈡严重哮喘→哮鸣音消失→沉默肺/寂静胸★(机制：呼吸肌疲劳)→病情加重

㈢重症哮喘→可出现吸停脉/奇脉、胸腹矛盾运动、三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙增宽)

△注意：吸停脉/奇脉→哮喘、右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿

六、检查

㈠检验

1.血常规：★嗜酸性粒cell↑＞2.5%、IgE↑、IL-5↑

2.血气分析“早碱晚酸”

⑴早期：PH↑PaO₂↓PaCO₂↓→呼碱；

⑵晚期：PH↓PaO₂↓PaCO₂↑↑→呼酸+代酸★

pH正常值7.35-7.45

PaCO₂正常值35～45mmHg

PaO₂正常值80～100mmHg

HCO₃⁻正常值22～27mmol/L

3.过敏原检查

㈡影像

1.胸X线：早期→无异常；急发期→过度充气；缓解后→无异常

2.CT：管壁厚、水肿、管腔窄

㈢特殊

1.肺功能★(最有价值/意义)→FEV₁/FVC↓

⑴小气道阻塞→呼气性呼困

△对比记忆：大气道→吸气性呼吸困难；小气道→呼气性呼吸困难

①下降：FEV₁/FVC<70%；FEV₁%预计值↓

②上升：RV↑TLC↑、RV/TLC≥40%

⑵可逆病变(看改善→“与2有关”)

①激发试验BPT★：吸入组胺&乙酰胆碱→FEV₁↓≥20%

②舒张试验BDT★：吸入β₂受体激动剂SABA(特布他林&沙丁胺醇)→FEV₁↑≥12%/+绝对值200ml→气道阻塞具有可逆性

举例eg.

(★哮喘：FEV₁%-65%→80%→改善15%)

(★COPD：FEV₁%-65%→75%→改善10%)

⑶呼气最大流速/呼吸流量峰值(PEF)&变异率→昼夜变异率>10%、周变异率＞20%

(机制：由于哮喘有通气功能时间有节律变化的特点 ，监测 PEF 日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估★→适用于急性期的病情监测)

2.呼出气体NO测定(FeNO)：上皮细胞→NO↑→舒张气管↑

△类比：心衰→BNP→改善自身症状

七、分期

㈠急性发作期

1.轻度→句子、SaO₂正常

2.中度→词、SaO₂ 91%-95%

3.重度→单字、SaO₂≤90%

4.危重→意识障碍、胸腹矛盾运动、严重低氧血症&高碳酸血症

㈡慢性持续期(过去4w有无以下症状)

1.评估标准：⑴白天>2次/w；⑵用药缓解>2次/w；⑶夜间憋醒；⑷活动受限

2.控制程度：⑴无→良好控制；⑵1-2项→部分控制；⑶3-4项→未控制

㈢临床缓解期：无症状≥1年

八、治疗★

㈠对因治疗→脱离过敏原、脱敏治疗

㈡药物介绍&临床场景★★★

1.药物介绍 (外→内→理顺)

⑴抗胆碱药

(机制：抑制迷走N释放乙酰胆碱Ach→考点：患者夜间迷走神经兴奋→症状加重)

①短效SAMA：异丙托溴铵→夜间重&痰多

②长效LAMA：噻托溴铵→合并COPD

⑵β₂受体激动剂★

(机制：激活β₂受体→腺苷酸活化酶)

①短效SABA：沙丁胺醇&特布他林→急性发作期首选→可单独使用！

②长效LABA：沙美特罗&福莫特罗→不可单独使用★

⑶茶碱类

(机制：抑制磷酸二酯酶→平滑肌细胞内的cAMP 浓度↑→拮抗腺苷受体→增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等→舒张支气管和气道抗炎→平喘)

①急性发作/慢性持续→氨茶碱

②★鉴别心源性哮喘VS支气管哮喘

⑷糖皮质激素★

(机制：抑制炎症细胞/介质→最有效控制气道炎症→可用痰嗜酸性粒细胞来评估糖皮质激素治疗气道反应性的疗效)

①吸入型ICS→倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松→起效慢→慢性持续期→控制

②口服型→泼尼松、泼尼松龙→吸入ICS效果不佳+短期加重治疗

③静脉型→氢化可的松、甲泼尼龙→起效快→急性发作期/β2受体激动剂效果不佳→缓解

⑸白三烯调节剂→控制

①代表药：扎鲁司特&孟鲁司特→可单独使用★

②慢性持续期、适用于阿司匹林哮喘

⑹色甘酸钠→预防

(机制：稳定肥大细胞细胞膜→组胺↓)

⑺抗IL-5、抗IgE→适用IgE高

2.临床场景

⑴急性发作期→缓解症状/缓解药→①吸入短效β₂受体激动剂SABA★(沙丁胺醇&特布他林)；②吸入短效抗胆碱药SAMA(异丙托溴铵)；③静脉糖皮质激素；④短效茶碱；⑤机械通气(适用：呼吸肌疲劳、PaCO₂≥45、意识改变)

△解痉平喘药→按需使用→迅速解除支气管痉挛→缓解症状

★具体应用：①轻/中度：吸入型SABA→效果不好→+SAMA/茶碱；②重/危重度：吸入型SABA+SAMA+ICS+茶碱→尽快静脉糖皮质激素；③意识障碍&PaCO₂>45mmHg&呼吸肌无力→机械通气+补液

⑵慢性缓解期→减少发作/控制药→①吸入型糖皮质激素ICS+长效β₂受体激动剂LABA(沙美特罗)；②白三烯调节剂；③缓释茶碱；④色甘酸钠、抗IgE、抗IL-5

△抗炎药→长期使用→治疗气道慢性炎症→控制症状

★具体应用：①首选：ICS；②次选：ICS+LABA(不可单独使用)；③ICS+LABA→+白三烯调节剂；④→+口服糖皮质激素

㈢介入→机械通气(指征：严重高碳酸血症、神志不清/昏迷)

㈣控制良好调整药物用量→哮喘控制≥3m+肺功能恢复平稳→降级治疗

1.单独使用中/高剂量ICS→减50%

2.单独使用低剂量ICS→改qd.

3.联合使用ICS/LABA→①ICS减50%+继续联合治疗；②低剂量联合→改qd联合/停LABA单用ICS

4.病人使用最低剂量控制药物＞1y+无症状→停药

㈤★禁用：吗啡、β受体阻滞剂、安定/地西泮

九、并发症

㈠严重发作：气胸、纵隔气肿、肺不张

㈡长期反复发作：支扩、肺炎

十、扩展

Ⅰ型过敏反应(速发型变态反应)：青霉素过敏性休克、支气管哮喘

Ⅱ型过敏反应(细胞毒型变态反应)：血管、血型、血细胞、出血、输血

Ⅲ型过敏反应(免疫复合物型变态反应)：病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、类风关、超急性排斥反应、链球菌感染导致的肾小球肾炎

Ⅳ型过敏反应(迟发型超敏反应)：结核病、、卡介苗接种、血吸虫卵结节、急性细胞型排斥反应