病例无法纠正的DKA，让人苦恼

病例信息

引言：当你排除了一切不可能的，剩下的无论多么难以置信，那就是真相。

患者，年轻女性，20多岁

主诉:腹痛、腹胀2天。

现病史：患者2天前出现腹痛、腹胀症状，伴恶心、无明显呕吐、发热、腹泻等症状，往***医院就诊，考虑“胰腺炎”，给予对症治疗，无明显好转，今日出现口干、胸闷气促加重，120来来我院。

查体:神清，呼吸促，血压160/103 mmHg，SP02 90%，神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率 140次/分，律齐，腹软，脐上压痛，无麦氏点压痛，四肢活动可，肌力肌张力正常，病理征阴性。

既往史：有高血压、糖尿病病史，血糖控制不佳

否认药物过敏史。

诊断:1，急性胰腺炎 2，糖尿病 3，呼吸衰竭 4，高血压

处理:心电图，吸氧，心电监护

检验 血细胞分析，C-反应蛋白测定(CRP)，血清淀粉样蛋白测定，凝血试验一套，急诊肝功能,急诊肾功能，血糖，K Na C1 HC03，无机离子，胰腺套餐，心肌酶2项，心肌标志物，纤溶系统检测，肝素结合蛋白测定(荧光免疫法)，尿常规，检查 128CT平扫 头颅，128CT平扫 胸部，128CT平扫 上腹部，128CT平扫 下腹部

辅助检查：血气分析（抢救室内）：

PH:7.093,PC02:13.1mmHg，P02:152.9mmHg，HC03:3.9mmol/L,HC03st:6.9mmol/L，BE-23.62mmol/L,BEecf:25.86mmol/L,802%:99.6%，AG:32.4mmol/L,glu:12.3mmol/。

尿常规

CT报告

血常规

肝肾电

血脂

D2聚体

心肌标志物

当天胸部CT

当天腹部CT

好，诊断很明确：DKA+AP

治疗上：1.GICU护理常规，告病危，心电监护，监测心率、血压、脉氧、体温等生命体征变化监测血糖、尿量、出入量变化;留置右锁骨下深静脉穿刺置管。

2.补液，乌司他丁抗炎症，生长抑素抑制胰腺分泌，依诺肝素钠抗凝，雷尼替丁抑酸护胃，左氧氟沙星抗感染，维持水电解质平衡等对症处理，气管插管接呼吸机改善氧分压，CRRT清除炎症介质。

3.拟完善相关辅助检查，如血常规、凝血、CRP、肝肾功能、血脂、电解质、尿粪常规、乙肝两对半、梅毒、HIV、甲功、肿瘤标记物、心肌标记物、BNP、D-二聚体、FDF腹部超声等指标，进一步评估患者病情。

治疗上没有什么特殊：

1. 补液：这是纠正失水、恢复血容量和肾灌注的关键措施。开始时输液速度较快，在 1 - 2 小时内输入 0.9%氯化钠 1000 - 2000 毫升，前 4 小时输入所计算失水量 1/3 的液体，以后根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和速度。24 小时输液总量约 4000 - 6000 毫升，严重失水者可达 6000 - 8000 毫升。
2. 胰岛素治疗：一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予 0.1U/kg 胰岛素。可先给予首次负荷量 10 - 20U 静脉注射。当血糖降至 13.9mmol/L 时，可将生理盐水改为 5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素，使血糖维持在 10mmol/L 左右。
3. 纠正电解质及酸碱平衡失调：在补液和胰岛素治疗的同时，要注意监测血钾、钠、氯、钙等电解质水平。DKA 患者有不同程度的失钾，见尿补钾。当血 pH＜7.1，HCO₃⁻＜5mmol/L 时，应给予适量碳酸氢钠溶液纠正酸中毒，但补碱不宜过多、过快。
4. 处理诱因和防治并发症：积极寻找和消除诱因，如感染等。同时要注意防治脑水肿、心力衰竭、肾衰竭等并发症。

Day1

（患者体型较为肥胖，故液体放的比较宽泛）

Day2

似乎好了点，但酸中毒仍未纠正？阴离子间隙仍较大，怎么回事？液体不够？患者开始出现腰背部水肿，呼吸机参数仍较高，呼吸频率大于35次/分，心率110bpm，开始出现液体潴留了，血糖控制的还可以。然后老医生开始慌乱了，是有别的地方感染未控制吗？继续补？还是利尿？向左走，向右侧？

Day3

治疗原则是扩容补液，继续扩容补液，准备再观察一天，同时CRRT不再是清除炎症因子，开始每小时脱水100ml。我们开始注意到一个问题，开始尝试治疗。

Day4

复查CT腹部

复查CT胸部

开始减少补液，因胸水开始出现了，开始拉水。

Day5

好转。

下午准备脱机拔管。

Day6

继续好转。

分析处理

亲爱的战友们，“我们开始注意到一个问题，开始尝试治疗”，到底是什么？大家猜猜看。