（原创）如何抢救达格列净导致DKA？

“用一个病例告诉你做急诊科医生有多难！DKA的抢救是很消耗精力的，细节一点控制不好，病人就猝死给你看。抢救重症DKA是一门艺术，在掌握治疗原则的基础上，密切观察病情变化使治疗措施个体化是治疗的关键。现在DKA又多了一个病因，达格列净。达格列净导致的DKA是和常规的DKA有很多不同点，抢救方案很有意思，供参考！”

先看第一张血气单：

很明显，ph6.96，血糖19，二氧化碳分压测不出，乳酸2.0，很标准的重症DKA的血气（重症ph小于7.1）

心电监护也是，心率140次/分，血压120/78mmhg，呼吸34次/分，血氧饱和度98%（吸氧2l/min）

心电监护很明显的呼碱代偿代酸（失代偿），液体严重不足导致心率快（乳酸2.0）。

看心电监护、血气、尿酮体3+，很容易诊断酮尿病酮症酸中毒，既往长期口服达格列净病史，且最近无发热，实验室检查无感染，无更改口服药病史。

病因明确，DKA诊断明确，是不是就要按照DKA治疗了？

通过还原这个病例抢救，找到具体的不同点！

这个病例极具特点，这个患者的主诉是心慌20天，就诊于心内科，心内科完善检查，确诊DKA，转到急诊内科抢救！

是不是很有意思？

1、这个血气，患者没昏迷，不止没昏迷，患者竟然不是来看DKA常见的几个症状的，患者不恶心、腹痛、昏迷？

患者能明确的表达！（酸中毒、脑细胞脱水和水肿会导致患者昏迷。这个患者有效渗透压小于300不会导致昏迷。去掉渗透压的影响，患者如果中枢存在严重的酸中毒，患者肯定已经昏了，也就是说患者现在的中枢PH应该还是正常的。为什么要特意说昏迷，因为这牵扯到患者需不需要补碳酸氢钠！）

2、更有意思的是，看患者的年龄，61岁，女，既往二型糖尿病病史，急诊常接诊的DKA都是一型糖尿病年轻人，资料上也写了二型糖尿病在诱因下可以并发DKA，但临床中常见的还是年轻人DKA。

3、还有个特点，患者酸中毒如此重，血糖竟然才19.4？

好吧！

按照常规的方案去抢救这个病人！

患者于15点25分转入抢救室！

常规的抢救就是补充胰岛素、评估失液量，常规胰岛素6u/h、两路补液一小时1000～1500ml（心功能好的情况下）。

精彩的就在这套方案之后，预测的患者会慢慢变好，其实呢！

看血气：

患者ph经过3小时，补了2500ml液体后，仍然7.，更有意思的是，补进去2500ml，患者尿了2500！

不知道为什么！？

患者没加重，没减轻，治了个寂寞！ph7.03随时就猝死了。

患者心电监护，除了稍微波动，和躺下的时候一样，心率130～150之间。

18:30交班，我问，“心慌？”

病人脸上扣着面罩（可能是为了治疗呼碱！），快速着喘着说，“嗯！”

“一点不舒服？不好一点？”

“没…有”

“什么时间开始吃达格列净的？”

“吃了有好长时间了。药是好药，就是容易尿路感染。”

病人说出了达格列净的另外一个并发症，尿路感染，确实吃了很久了。

“最近瘦了多少斤？”

“20多斤。”（减重确实厉害！否则病人也不会说是好药。这也是我一直不能理解的，难道不会增加肾脏损伤？病理学的是假的？）

我本想继续问，但看患者稍说话，心率就飙到150。

看患者正在快速静滴碳酸氢钠，顺手关了碳酸氢钠，也把患者脸上的面罩拿下来。

复查了第一份血气，如下，这是滴了125ml碳酸氢钠后立即查的：

除了交班好看，其实没啥用，快速补碳酸氢钠还会加重中枢酸中毒，其实没有明显的心率失常，补碱要慎重。

更有意思的是，血糖被纠正到了9.1，不给我发挥的机会。

下了2000ml氯化钠快速补液，开两路，2小时后复查血气，就离开了抢救室，最近急诊门诊病人太多了。

没有过多的时间放在某个患者身上，被抢救了这么久，没好转，应该也不会出什么问题。

到了急诊门诊，看了一个小时门诊，还是不放心，走回抢救室。

复查了第二份血气，神奇吧！没有什么好转。

看了血气，不敢再去看门诊，再去看就要出事！

问了句，“患者小便咋样？”

护士回复，“很多，补进去多少尿出来多少。”

那问题来了，到底出了什么事？