读《陈彦如：蛛丝马迹“拼”出疾病链条》报道 引出“滥检查” 话题

入19，叙事药学-总19号）-辛老师-  管理类—文献--目录（10）（105号）

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读《陈彦如：蛛丝马迹“拼”出疾病链条》报道--引出“滥检查”话题

按：

1 ，我为什么要收录这文章？是因为初看几句，感觉这一文严密临床思维的报道。本人也有这种思维模式，很欣赏临床专家对本专业分析。学习这种方法，有助打开临床药学视野。

2，本人从这文中，联系到医患关系思考：这么精密检查，周密分析，是不是“滥检查”？这是媒体 上常说的。某高校老师，一听本人是来自医院的，开口就是医生”大处方“”滥检查“。

本人回应：你这是应了媒体上说的一半！接举例：某患者检查肾脏，赔同人员（医务人员）对检查人员说：拉大点，顺便把肝脏也扫一下。结果：扫出”肝癌“。这例子让高校老师惊呆了：你应该多宣传宣传，讲讲课【1】。

3，本人再补一案例：某肿瘤患者，2 周前一个检查，有异常，提示“肺部感染”可能。2 周后住院检索，本人提议主管医生，在实施本次诊断性治疗前，再补一次胸部常规检查，作为本次治疗方案考察的基线，早2 周前的检索报告作基线，太远了。

结果，2 天治疗方案显示，这次到位的抗感染方案，没有表现相应抗菌治疗效果，提示肺部没有真正的细菌感染，另有隐情，经反复评估分析：诊断：肺纤维化“。另经检索文献，肿瘤放疗后3至6 个月，正是放疗后肺纤维化副作用的高发期。这样，对患者的心理疏导，也起完美解释。，

4，临床药师，多学点临床医生的诊疗经验，思维方式，有助于临床药学和临床医护之间的共融互补。

2024-06-26，19：10 完笔，辛老师

文献：

【1】老年保健--你我他（2022）

老年保健-你我他

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印象

陈彦如：蛛丝马迹“拼”出疾病链条

健康报，2024年6月18日（6）

标题-1：再细一点，多问几个为什么

“是先心慌再头晕眼花，还是先头晕眼花再心慌”“是5根手指都麻还是只有一两根手指发麻？”在重庆医科大学附属第二医院江南院区脑血管专病门诊里，36岁的神经内科副主任医师陈彦如对患者问得十分仔细。“其实很多脑血管疾病的发病是有迹可循的，这就需要我们医生的诊治再细一点，多问几个为什么。”她说。

患者病情被详细记录在病历上，大约七八分钟后，在征得患者同意后，陈彦如为其开具了相关检查，以进一步明确诊断。

“因为这是专病门诊，所以问得细，还要查体，做详细记录。”陈彦如说。

此时，67岁的陈大爷走进诊室。3个月前，陈大爷曾因脑梗住院，按照医嘱，他应在出院后3个月进行随访。问诊完毕后，陈彦如开始为陈大爷查体。虽然她个子娇小，但动作却很麻利。她请患者躺在检查床上，让患者抬起腿，她双手略用力地往下压，让患者与之对抗，以测试患者的肌力。

查体结束后，陈彦如将所有信息一一记录在案，又手写了医嘱：继续监测血压，注意饮食……

按照这样的速度，半天的门诊，陈彦如只能看20多名患者，但她很坚持：“只有通过仔细问诊，才能真正做好脑血管疾病的预防和诊治。”

直到快下午6时，陈彦如才看完当天的患者。“其实今天算早的了。”不过陈彦如还不能下班，她还牵挂着病房里的几名患者，要在“下班前去看看”。陈彦如离开诊室，快速往病房走去。

思维缜密，排除患者体内“定时炸弹”

对陈彦如来说，医生是非常有成就感的职业。

2022年，陈彦如曾接诊了60多岁的秦奶奶。此前2个月，她在家里突然失去意识，被家人就近送医。检查显示，秦奶奶的大脑中动脉完全闭塞，同时伴有肺栓塞。可当时已经过了溶栓和取栓的黄金时间，医生只能给予药物保守治疗，同时打算开展介入手术，开通血管。可造影检查发现，此时秦奶奶的血管已经通了，老人便安排出了院。

可秦奶奶为什么会发生脑血管堵塞呢？如果不找到病因，这对老人来说无疑是一个“定时炸弹”。于是，秦奶奶来到重医附二院求助。动脉粥样硬化？房颤？陈彦如一一排除了这些导致脑梗的常见原因。

到底是因为什么呢？思维缜密的陈彦如认真研究起老人第一次住院的情形：检查提示确实是大脑中动脉闭塞，同时也合并有肺栓塞。“相当于老人同时存在静脉和动脉的栓塞，这背后可能有两个影响因素。”陈彦如说，一种是高凝状态，如易栓症，也就是血液系统的问题导致血液特别容易凝固、长血栓；另一种是可能存在反常栓塞，即人的身体里有一个异常通道，最常见的就是卵圆孔未闭，在这种情况下，动脉和静脉可以直接连通，静脉里的血栓有可能通过这个通道跑到动脉里，堵塞动脉。

于是，陈彦如一方面为老人完善高凝状态的相关检查，另一方面继续仔细梳理病史。“我们发现在老人出现肺栓塞、脑动脉闭塞前，还有下肢静脉血栓的情况。这样一来，整个链条就比较清晰了——患者首发下肢静脉血栓，继发肺栓塞，下肢静脉血栓移位到大脑中动脉形成脑栓塞。排除了高凝状态，我们高度怀疑患者存在卵圆孔未闭。”寻着蛛丝马迹，陈彦如很快“拼”出了老人的病因。

随后，发泡实验显示，老人的确存在卵圆孔未闭。陈彦如为其实施了相关心脏封堵手术，至今脑梗未再复发。

相似病症，背后病因千差万别

“找到症状后面的病因，才能真正帮助患者。”陈彦如说，脑梗虽然是常见病，但病因可能千差万别，这就需要临床医生再细致一点，最大限度预防疾病复发。

60多岁的李奶奶突发眩晕、意识障碍，被紧急送到重医附二院。检查发现，她的基底动脉完全堵塞，此时也已经错过溶栓取栓的黄金时间。于是，医生采取了药物保守治疗，准备病情稳定后再做手术开通血管。然而，接受药物治疗后患者症状明显好转，再次复查时发现，那根闭塞的血管竟然完全通了——这和秦奶奶的情况看上去极为相似。

经药物治疗，大血管能重新通畅，这说明治疗效果非常好，可以安排患者出院了。但陈彦如却觉得很奇怪：“老年人脑梗最常见的原因是动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化在短期内用药是不可能完全再通的。”仔细观察影像，陈彦如发现那根血管的管壁确实没有明显的动脉粥样硬化。于是，她开始一步步排查可能的病因，但结果都是正常的。

就这样放弃？事实上，陈彦如也知道，因为医疗的局限性，不少疾病是找不到确切病因的。但陈彦如总觉得心里不踏实：如果找不到病因，岂不是老人可能还会第二次、第三次脑梗？

“最后一种可能，抗磷脂抗体综合征。”她为老人做了相关筛查，发现老人血液里的抗β2糖蛋白抗体指标异常升高，这种状态下，血液很容易凝固、长血栓。证实了抗磷脂抗体综合征的诊断，陈彦如才算松了口气，并据此为老人制定了防治方案。

说到这，陈彦如忍不住为患者高兴，“能挽救患者生命、排除隐患，对我而言，这就是从医的意义。”

（重庆医科大学附属第二医院 供图）