病例病例分享 | 糖尿病肾病病史采集

病例信息

男，66岁

主诉：多饮多尿20年，泡沫尿1年，下肢水肿2月。

现病史 ： 20年前患者出现多饮多尿（每日饮水量、24小时尿量、是否使用利尿剂），诉测量血糖高（具体不详），外院诊断为“2型糖尿病”，曾予二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等降糖，具体血糖控制不详。1年前无明显诱因（有无发热、高蛋白饮食）出现泡沫尿，无发热、畏寒，无肉眼血尿，无尿量改变，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节酸痛等不适，曾口服金水宝等药物（具体不详），未进行肾功能、尿常规等检查。2月前患者无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，偶有眼睑水肿，曾就诊外院化验血肌酐163mmol/L，尿蛋白3+，予口服利尿剂后水肿可减退，但反复。近2月来，精神一般，食欲欠佳，恶心但无呕吐，睡眠大致正常，大便正常，小便如上述，体重无明显变化。  

既往史 ：高血压病18年，最高血压180/100mmHg，目前口服缬沙坦40mg/日，血压控制良好；高脂血症、脂肪肝18年，长期口服阿乐10mg/日、阿昔莫司0.25 2/日降脂治疗；2月前就诊我院内分泌科，诊断“2型糖尿病性视网膜病变 2型糖尿病性周围神经病变 ”，经诊治后病情好转；否认冠心病、消化道溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核病史。否认手术史、外伤史及输血史。

过敏史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体要点：生命体征；心脏体检；肺部体检；腹部体检（视诊：腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，测量腹围？腹壁静脉有无曲张;听诊：肠鸣音；叩诊：如有腹水时-移动性浊音，尿潴留不；触诊：腹膜刺激征，肝脾是否大，肿块？（注意排除消化道肿瘤）；下肢水肿（指压特性和程度）；下肢动脉有无搏动；足部有无溃疡；腱反射早期亢进，后期减弱或消失。

诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病可能 CKD3期 糖尿病视网膜病变 糖尿病性周围神经病变；高血压病3级 很高危；高脂血症；脂肪肝

鉴别诊断：

1、糖尿病肾病：起病隐匿，进展缓慢，通常合并糖尿病其他脏器损害，如糖尿病视网膜病变、外周神经病变，尿检异常通常为单纯蛋白尿，无血尿，肾功能体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行。该患者诊断2型糖尿病多年，同时合并糖尿病视网膜病变 糖尿病性周围神经病变，可与完善尿常规、尿蛋白定量、尿微量白蛋白肌酐比值等进一步明确诊断

2、高血压肾损害：既往有较长时间的高血压病史，肾小管功能（如尿浓缩功能减退、尿比重低、夜尿增多）异常早于肾小球功能损害，尿蛋白<2g/d，以中、小分子蛋白为主。同时多伴有高血压其他靶器官损害（如心、脑）和眼底改变。该患者血压控制良好，无明显夜尿增多，不考虑该病，予完善眼底检查、尿常规进一步鉴别。

3、膜性肾病：属于原发性肾病综合征的一种类型，好发于中老年，男性多见，发病高峰年龄为50～60 岁 。 通常起病隐匿， 70% ～ 80% 的病人表现为肾病综合征，约 30% 伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿 。 常在发病 5～10 年后逐渐出现肾功能损害。若排除了继发性因素，需考虑膜性肾病，可予完善血抗PLA2R抗体进一步明确。