三酰甘油-葡萄糖指数及肥胖指标与成年人慢性肾脏病关系的回顾性队列研究
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种复杂、牵涉多个方面的疾病，可能会导致肾功能不全并进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）。现有数据显示，全球超过8.5亿人受到肾脏疾病的困扰，其中大多数为CKD［1］。据估计，全球CKD患病率为8%~16%［2-4］。CKD在全球死亡率排名第十一位［5-6］，给社会带来的疾病和经济负担正迅速上升，其致残和致死率的增长幅度位居慢性疾病首位。
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）可以使体内的胰岛素代谢异常，进而引起高血糖、高胰岛素血症等问题。这些问题会引起肾小球内皮细胞的损伤，从而导致肾小球滤过率下降，引起CKD。三酰甘油-葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指数是一个衡量IR的指标，与CKD发生关系的研究较少，且大多数为横断面研究［7-9］。临床上常用的肥胖指标包括BMI、腰围（waistline circumference，WC）和腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR），TyG指数与肥胖指标结合组成了TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHR指数，相较于单独使用的TyG指数，这些组合具有更高的预测价值。已在糖尿病前期、高尿酸血症、非酒精性脂肪性肝病等多种常见疾病的研究中得到证实，成为研究新方向［10-11］。目前，有关TyG指数与肥胖合并指标在CKD发生方面的研究还比较有限。因此，本研究基于回顾性队列研究，探讨TyG指数及其肥胖合并指标与CKD发生的关系，期望这些指标成为识别CKD高危人群的辅助指标，为促进群众健康、提高诊疗水平提供参考和支持。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究人群为2015年1月—2022年11月在四川省人民医院健康管理中心进行年度体检的个体。研究纳入在2015—2022年期间至少参加过3次健康体检调查，且估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin creatine ratio，UACR）、空腹血糖（fasting plasma glucosem，FPG）和三酰甘油（triglyceride，TG）、臀围（hip circumference，HC）、BMI、WC数据资料完整的成年人。排除肝硬化、合并严重感染、恶性肿瘤、精神疾病、血液透析、腹膜透析、肾移植以及基线时患有CKD、UACR和eGFR异常的研究对象。本研究已通过四川省人民医院临床伦理委员会的批准，豁免患者知情同意［伦理审批号：伦审（研）2023年第11号］。
1.2 问卷和体格检查
采用医院统一规范的问卷收集受试对象的基本信息、生活方式和行为以及个人病史。受试者静坐休息后，由医院专业的护士测量WC和HC，计算WHR：WHR=WC/HC。采用欧姆龙HBP-9020型全自动电子血压计测量3次坐位血压，取平均值作为最终值。身高、体质量的测量采用SK-14B0121型电子秤（深圳双佳电子科技有限公司），计算BMI：BMI=体质量/身高2（kg/m2）。
1.3 实验室检查
采集研究对象清晨空腹静脉血，全自动生化分析仪检测TG、血肌酐（serum creatinine，Scr）和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）等生化指标。计算TyG指数，TyG指数=Ln［TG（mg/dL）×FPG（mg/dL）/2］［12］；TyG-WC=TyG×WC；TyG-BMI=TyG×BMI；TyG-WHR=TyG×WHR。
采集体检者清晨中段尿标本，检测尿白蛋白（urine albumin，UALB）、尿肌酐（creatinine，Cr），并计算UACR、eGFR。UACR=尿白蛋白（mg/L）/尿肌酐（g/L），eGFR采用肾病饮食改良研究（The Modification of Diet in Renal Disease study，MDRD）的简化公式计算，eGFR=186×（Scr×0.011）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）［mL·min-1·（1.73 m2）-1］，Scr（μmmol/L），年龄（岁）［13］。
1.4 诊断标准
采用改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南的标准来进行CKD的诊断：肾脏结构或功能异常持续3个月以上，可诊断为CKD［14］。包括以下任意一项或两项：（1）eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（2）蛋白尿（UALB≥30 mg/24 h或UACR≥30 mg/g）。FPG≥7.0 mmol/L及既往确诊糖尿病的患者诊断为糖尿病［15］。收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140和/或舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和/或既往有高血压史，目前正在使用降压药诊断为高血压［16］。总胆固醇（total cholesterol，TC）≥5.18 mmol/L，和/或TG≥1.70 mmol/L，和/或低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.37 mmol/L，和/或高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）<1.04 mmol/L，和/或目前使用调脂药物治疗者可诊断为血脂异常［17］。平均每周饮酒≥1次，且持续时间≥6个月定义为饮酒［18］。平均每天吸烟≥1支，且持续时间≥6个月定义为吸烟［19］。运动频率≥1次/周定义为有运动习惯［20］。
1.5 随访调查
本研究以发生CKD为主要结局，研究随访至2022-11-10。随访时间=达到研究终点的日期（或随访截止日期）-基线日期。
1.6 统计学方法
采用SPSS 26.0和R 4.2.2软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验或采用方差分析（ANOVA）；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。计数资料以相对数表示，组间比较用χ2检验。采用比例风险回归模型（proportional hazards model，Cox模型）分析TyG指数及其结合肥胖指标与CKD发生的关系。并用限制性立方样条回归（restricted cubic spline，RCS）可视化TyG水平与CKD发生风险的剂量反应关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
该分析包括4 921例队列人群，男3 139例（63.79%），平均年龄为（54.6±12.4）岁。截至随访终点，新发CKD 139例，发生率为2.8%。
2.2 不同TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR四分位组CKD发生率比较
根据基线TyG指数的四分位数将研究对象分为4组，分别为Q1（5.43~6.66）、Q2（6.67~7.04）、Q3（7.05~7.43）、Q4（7.43~9.97）；将参与者按照基线TyG-WC指数的四分位数分成4组，分别为Q1（204.49~523.14）、Q2（523.15~593.21）、Q3（593.22~657.16）、Q4（657.17~992.75）组；将参与者按照基线TyG-BMI指数的四分位数分成4组，分别为Q1（92.43~149.16）、Q2（149.17~168.43）、Q3（168.49~188.92）、Q4（88.93~306.64）组；将参与者按照基线TyG-WHR指数的四分位数分成4组，分别为Q1（2.76~5.66）、Q2（5.67~6.26）、Q3（6.27~6.83）、Q4（6.84~9.67）组。
不同四分位数分组的TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR指数的研究对象CKD发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 新发CKD和未发生CKD组的单因素分析
新发CKD和未发生CKD的研究对象比较，两组的年龄、高血压患病率、糖尿病患病率、高脂血症患病率、SBP、WC、WHR、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、HbA1c、尿酸（uric acid，UA）、UACR、eGFR、TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR比较，差异有统计学意义（P值均<0.05）。新发CKD和未发生CKD组的性别、吸烟史、饮酒史、运动习惯、DBP、BMI、HC、TG比较，差异无统计学意义（P值均>0.05），见表2。
2.4 TyG指数及其肥胖合并指标与新发CKD的关系
以是否新发CKD为因变量（赋值：是=1，否=0），分别以TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR为自变量，进行Cox模型分析。充分校正混杂因素（模型3）后发现，与TyG指数Q1组相比，TyG指数Q4组发生CKD风险显著增加（HR=1.756，95%CI= 1.010~3.054）；与TyG-WC指数Q1组相比，TyG-WC指数Q4组发生CKD风险显著增加（HR=2.532，95%CI= 1.210~5.296），P<0.05，见表3。
2.5 RSC评估TyG和TyG-WC指数与CKD发生风险的关系
本研究进一步采用RCS可视化TyG和TyG-WC指数与CKD发生风险的关系，发现调整年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、BMI和UA后，TyG指数与CKD发生风险呈非线性相关（P非线性=0.048），TyG指数越高（>6.93），CKD发生风险越高，见图1；随着TyG-WC指数的升高，其与CKD发生风险呈线性上升趋势（P非线性=0.078 ），见图2。
3 讨论
肥胖与CKD的发生和进展密切相关［21-23］，糖尿病和血脂代谢异常均已被证实为CKD的危险因素［23］。IR发生在经典的胰岛素-β反应器官（肝脏、骨骼肌和白色脂肪组织）中，特别是与肥胖和代谢综合征相关［24］。近年来，研究显示CKD患者普遍存在IR，IR是CKD进展的一个危险因素［25］。现有的IR检测手段复杂且昂贵，在基层医院仍较难开展［26-27］。TyG指数作为一种新的IR替代指标，计算方法简单，在临床工作中易于获得［28-30］。但目前TyG及其肥胖合并指标与CKD之间的研究罕见。因此，本研究探究TyG指数及其肥胖合并指标与CKD的发生关系。
ZHAO等［7］的研究表明，TyG指数越高，肾脏血管损害越严重。一项包含11 712例研究对象的队列发现TyG可以预测CKD发生［31］。另一项随访5年的研究指出，TyG指数是eGFR快速下降和新发肾脏疾病的危险因素［32］。本研究结果显示，TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR中，较高四分位组的研究对象的CKD发生风险相对较高，提示TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR的升高可能与CKD发生风险增加有关。
TyG指数是由空腹血糖和TG结合的，血脂异常会导致肾小球滤过屏障受损和蛋白尿［33］，TG本身在近端小管中的积累也会刺激肾糖异生，增加肾小管萎缩和间质纤维化［34］。糖代谢异常影响CKD的进展，与IR也密切相关。首先，IR与代谢性疾病的风险增加有关，如高血压、葡萄糖代谢异常、高尿酸血症和血脂异常［35-36］，这也是CKD的危险因素［37］。其次，胰岛素在肾脏中起重要作用，包括调节水、电解质和酸碱平衡，以及控制动脉血压。IR与多种肾脏疾病的发生和进展相关。IR通过增加胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的产生，刺激IGF-1受体，促进血管平滑肌细胞增殖，导致系膜细胞增生，抑制细胞凋亡，引发肾脏纤维化。此外，IR强化肾小管的保钠作用，导致血压对盐的敏感性提高，肾小球内压增加，导致微量白蛋白尿，进而增加肾脏损害［38］。最后，IR可以通过慢性炎症和氧化应激破坏肾脏足细胞和基底膜，引起和加速CKD的进展［39-40］。
大量的证据表明，肥胖与肾脏疾病的关系在不断发展［41］。众所周知，肥胖总是和代谢综合征中的糖脂代谢紊乱及血压升高同时出现。但有研究发现，校正了血糖、血压和血脂等的影响因素后，并未发现肥胖与CKD风险增加相关［42］。因此，研究认为，肥胖和CKD之间的关联可能是由于代谢异常中的多种病理机制导致的［43-45］。如果肥胖者没有血压升高、糖脂紊乱等代谢异常情况，则对健康的危害较低，并将其命名为代谢正常肥胖［46］。并且，肥胖对CKD具有双重作用，称为“肥胖悖论/逆向流行病学”，一方面其是CKD发展的可改变危险因素，另一方面其与ESRD患者更好的生存结果相关［47-49］。因此，本研究将不同肥胖指标与TyG指数相结合，从不同维度分析TyG指数与其结合肥胖指标与CKD发生的关系，从一定程度上阐明了肥胖与CKD的关系。结果显示，在调整相关影响因素后，相较于TyG-BMI和TyG-WHR，TyG和TyG-WC指数与体检人群CKD发生的关系更加密切。TyG-WC指数与CKD发生风险之间呈线性剂量关系，即随着TyG-WC指数的升高，CKD发生风险呈上升趋势。TyG指数与CKD发生风险之间呈非线性剂量关系，在一定范围内（TyG>6.93），TyG指数越高，CKD发生风险越高。
本研究具有一些局限性，首先，其是回顾性队列研究，其论证强度不如前瞻性队列研究。其次，本研究是基于健康体检人群数据进行的，由于此类人群通常拥有较高的健康素养水平，具有代表性和结论推广的局限性。最后，一些其他的混杂因素，如睡眠等，在本研究中并未被探究。因此，未来需要进行前瞻性、多中心的大样本人群研究以得到更加完整和准确的研究结论。
4 小结
TyG、TyG-WC、TyG-BMI、TyG-WHR与健康体检人群新发CKD存在不同程度的相关性，其中TyG和TyG-WC在排除混杂因素的影响后，其第4四分位数组的CKD发生风险显著高于第1四分位数组。且TyG-WC指数与CKD发生风险呈线性剂量关系，TyG-WC指数与CKD发生风险呈非线性剂量关系。TyG和TyG-WC指数均为CKD的影响因素，控制TyG和WC可以有效地预防和管理CKD，对CKD的防治具有重要意义。
参考文献略
最后编辑于 2024-05-30 · 浏览 1020
