合并亚临床甲状腺功能减退老年抑郁症住院患者的临床特征分析
老年抑郁症是一种严重的精神疾病，具有高流行率、高致残率、慢性病程、易与其他精神和躯体疾病共病的特点，许多患者对药物反应不佳，容易复发，给个人和社会带来沉重的经济负担和深远影响［1］。老年抑郁症的发病原因比较复杂，常涉及生物、心理、社会的各个方面，其中生物学因素越来越受到人们的重视，尤其是下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴对情绪的影响。大脑是甲状腺激素的靶器官，大脑中存在三碘甲状腺原氨酸的核受体，并在杏仁核和海马体中高度集中。甲状腺激素影响神经的分化、迁移、髓鞘的形成、突触的形成，影响脑血管系统的结构，可以改变神经认知或神经功能等［2］。良好的甲状腺功能对维持正常的精神活动非常重要，对老年人而言，甲状腺功能和情绪障碍之间的联系尤为重要。在正常衰老过程中，甲状腺激素的分泌会逐渐减少，激素水平逐步降低，促甲状腺激素（TSH）水平容易随着年龄的增加而升高［2-3］。亚临床甲状腺功能减退（SCH）是血清TSH水平升高，而血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）水平正常的一种状态。SCH在老年人群中较为常见。在60岁及以上的人群中，SCH的患病率可达3%~16%［4］，在60岁以上的女性老年人中其发生率可高达22%［5］。情感冷漠、疲劳、精神运动改变、认知和睡眠障碍等是SCH的常见症状表现，SCH和精神疾病可表现出某些共同的临床症状和特征。对于SCH和抑郁症的关系，既往研究显示了不一致的结果［6-8］。本研究对108例合并SCH的老年抑郁症住院患者的临床特征进行分析，了解这类患者的病情特点，探索老年抑郁症和SCH之间的关系，以指导临床诊疗，促进患者康复。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究纳入2019年4月—2023年3月于合肥市第四人民医院老年心理科住院的抑郁症患者为研究对象，依据患者是否合并SCH将患者分为亚临床甲状腺功能减退抑郁症（SCHD）组（108例）与抑郁症对照（CD）组（110例）。SCHD组患者纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合国际疾病分类（ICD-10）关于抑郁症的诊断标准［9］；（3）符合SCH的诊断标准［10］；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）患有不稳定性慢性躯体疾病或急性躯体疾病；（2）药物成瘾和酒精依赖；（3）入组前被诊断为其他甲状腺疾病或接受甲状腺疾病相关治疗（即甲状腺激素药物、抗甲状腺药物、甲状腺手术、甲状腺放疗）；（4）近1个月内有明显的精神创伤史；（5）有明显的认知功能损害。CD组纳入标准为甲状腺功能检测指标正常的患者，既往无甲状腺疾病史，其他纳入、排除标准同SCHD组。本研究通过合肥市第四人民医院伦理委员会批准［HFSY-IRB-YJ-LWTG-CL（2023-050-01）］。研究对象均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 通过自制一般人口学统计量表，收集研究对象的性别、年龄、婚姻状况、受教育年限、职业状况、BMI、血压、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖，并记录患者双相抑郁情况、使用抗抑郁药物种类数、是否使用抗精神病药物、是否使用情绪稳定剂、病程、从发病到就诊的时间、住院天数、躯体疾病数。
1.2.2 研究对象均于6：00 采集空腹静脉血样本，生化指标检测于合肥市第四人民医院检验科进行。采用化学发光法检测研究对象血清甲状腺激素水平［FT3（参考范围：2.00~4.40 pg/mL）、FT4（参考范围：0.93~1.70 ng/dL）、TSH（参考范围：0.27~4.20 μU/mL）］。
1.2.3 采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD-24）［11］对研究对象进行抑郁症状的评估，量表包含了7个维度，包括焦虑/躯体化（由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病、全身症状和自知力组成，分值0~20分）；体质量（分值0~2分）；认知障碍（由自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状和强迫症状项目组成，分值0~22分）；日夜变化（分值0~2分）；迟缓（由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状组成，分值0~14分）；睡眠障碍（由入睡困难、睡眠不深和早醒组成，分值0~6分）；绝望感（由能力减退感、绝望感和自卑感组成，分值0~12分）。以总分作为判断抑郁症严重程度的标准，总分<8分，没有抑郁；8~20分，可能有抑郁；21~35分，确定有抑郁；总分>35分，存在严重抑郁。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
SCHD组患者使用抗精神病药物例数、躯体疾病数、住院治疗天数、病程多于CD组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者使用抗抑郁药物种类、住院治疗次数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者年龄、性别、受教育年限、职业、婚姻状况、双相抑郁例数、使用情绪稳定剂例数、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、BMI、收缩压、舒张压、从发病到就诊时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者HAMD-24评分比较
SCHD组患者睡眠障碍评分高于CD组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者体质量、日夜变化评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者焦虑/躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感及HAMD-24总分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者血清甲状腺激素水平
SCHD组TSH水平高于CD组，FT3、FT4水平低于CD组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
本研究通过对合并SCH的老年抑郁症住院患者的资料进行回顾性分析，探索这类患者的临床特点。本研究发现SCHD组和CD组患者性别差异无统计学意义，与既往研究有一定差异，可能受到样本量偏小的限制。既往研究报道，女性可能较男性更容易发生SCH，女性SCH患者发生抑郁的风险也要高于男性［12-13］。SAIDI等［14］的研究发现与低TSH受试者相比，高水平TSH者患抑郁的风险增加，但研究结果仅在女性中得到统计学证实。性别差异可能通过自身免疫的途径发挥作用，很多SCH患者存在甲状腺抗体阳性的报道，而女性抑郁症患者较男性抑郁症患者存在更多的阳性自身免疫性抗体［15-16］，甚至在排除了SCH本身的影响后，自身抗体仍与抑郁有关［17］，但本研究没有收集到自身抗体有关的变量指标。
既往研究发现，SCH患者患抑郁症的风险增加，并且患者TSH水平与疾病的严重程度呈正相关［2，6，18］。但本研究未发现两组患者抑郁症的严重程度存在差异，与既往研究结果不同［5］，但也有研究发现低水平TSH与抑郁发病风险相关［6］。TSH水平和抑郁发病风险相关性不一致的研究结果可能受到年龄、性别、婚姻、职业、受教育程度、疾病诊断的一致性等众多混杂因素的影响，但本研究未发现两组在这些因素上存在显著差异。SCHD组在体质量维度上评分低于CD组，表明该组患者体质量下降相对不够显著，体质量的变化反映了抑郁症的一个很重要的特点，体质量的较少变化通常与双相抑郁相关，但本研究中两组在双相抑郁的构成比和情绪稳定剂的使用上无显著差异。另外，体质量的变化也容易受到合并的躯体疾病的影响，甲状腺功能异常可导致肥胖或肥胖相关性疾病，如高血压、高血糖和血脂异常等［18-19］，在本研究中SCHD组合并存在更多的慢性躯体疾病。在抑郁量表的日夜变化维度上，SCHD组得分相对较低，这种日夜变化反映的是临床症状的严重程度在24 h内的变化特点。通常情况下，典型抑郁症临床症状的变化特点是晨重夜轻，而本研究SCHD组这种变化特点相对不显著。正常情况下，TSH的分泌存在昼夜节律性的变化，傍晚开始增加，夜间达到高峰，随后逐渐下降。既往研究发现SCH患者存在夜间TSH分泌迟钝，TSH对促甲状腺素释放激素（TRH）反应迟钝以及中枢神经系统内TRH的高水平状态，可能造成了SCHD组在临床症状严重程度上缺少变化起伏的特点［20］。本研究SCHD组在睡眠障碍维度上得分较低，与以往观点认为TSH水平和睡眠障碍呈正相关的研究结果是不一致的，但也有研究者发现睡眠时间增加与TSH水平升高有关［21］。本研究中SCHD组在睡眠时间上较CD组更长，但可能存在更加严重的睡眠结构异常的问题，既往有研究报道了高TSH水平患者存在浅睡眠时间延长，觉醒次数增加，快动眼期睡眠时间减少的表现［22-23］。
长期甲状腺功能减退对大脑功能的影响可能是严重的，甚至是不可逆的，会导致涉及认知功能的大脑结构和功能区域的改变［7，24］。一项研究发现，SCH患者的杏仁核、海马体、扣带回皮质等区域活动减弱，提示患者的情绪和记忆整合存在障碍［24］。一些报告已经证明了高水平TSH与高频的抑郁发作、更重的抑郁症状和较差的治疗反应有关［5，17，25］。本研究发现SCHD组使用抗抑郁药物种类更多，并且在住院治疗时间、住院次数以及合并使用抗精神病药物例数上与CD组均有明显差异，意味着SCHD组存在更多的难治性病例。高水平TSH干扰了5-羟色胺系统功能，引起神经传递功能不足，并降低脑血流量和脑部糖代谢［12，24］。神经影像学研究也发现，SCH患者前额叶皮质与丘脑间的神经回路存在功能障碍，并存在楔前叶、后扣带回活动异常［26］，基于这些改变合并SCH的抑郁症患者容易对抗抑郁药物治疗反应迟钝，症状缓解不彻底。本研究中两组BMI无显著差异，可能与本研究样本量较小有关，同时入组的老年抑郁症患者大多合并慢性躯体疾病，在分析时也没有排除所使用的相关药物所造成的混杂干扰。但本研究发现两组合并的躯体疾病数量差异有统计学意义，SCHD组存在更多的慢性躯体疾病，这一点与甲状腺功能的影响存在联系，既往研究发现SCH容易伴发多种躯体疾病，尤其是心脑血管疾病［19，27］。
值得注意的是，虽然SCHD组的FT3、FT4水平处在正常范围内，但与CD组相比较却存在差异，意味着SCHD组存在绝对的甲状腺功能不足，故可以在临床治疗活动中使用甲状腺激素，减少因为甲状腺激素水平绝对不足带来的抑郁症状群或治疗效果不佳的问题。
本研究存在以下不足：本文为回顾性研究，不能对SCH和抑郁之间的因果联系做出直接推断。对于甲状腺功能的指标监测只有1次，未对后续情况跟进监测，无法了解甲状腺功能在住院过程中的变化，对甲状腺功能和抑郁的关系无法做出动态的观察。此外对研究对象入组的条件比较宽泛，可能有更多的混杂因素对研究结果产生了干扰，影响了本研究的准确性。本研究样本量较小，后续的研究仍需要扩大样本量，纳入多中心的样本对研究结果进行支持。
综上所述，合并SCH的老年抑郁症患者存在独特的临床特征，住院治疗时间更长，病情发作更频繁，较难治愈，针对SCH的干预是非常必要的。
参考文献略
最后编辑于 2024-05-23 · 浏览 347
