肝硬化患者急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒性休克ERCP取石术
香港中文大学（深圳）附二院消化内科ERCP集锦㈤：肝硬化患者急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒性休克ERCP取石术
向先生，69岁，腹痛、寒战、发热3天。入科后持续寒战发热，血压波动在70-85/48-56mmHg，血钾3.20mmol/L，PCT 11.3ng/ml，CRP 223.37mg/L，WBC 10.51×109/L，腹部CT：肝硬化、门脉高压改变，脾大，腹、盆腔积液，食道-胃底静脉曲张；胆囊结石伴胆囊炎；胆总管末端结石（15mm×9mm），以上胆总管及肝内胆管明显扩张，最宽约25mm。
CT：胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎
患者“急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒性休克”，有急诊ERCP的手术指征。该患者合并低钾血症，“2型糖尿病”20余年，“房颤、冠心病PCI术、肝硬化”10余年，2022年和2023年两次发生“食管静脉曲张破裂出血”，肝功能评估Child-pugh B级，手术风险极高。与患者家属沟通病情后要求积极治疗，立即中心静脉置管、补钾、去甲肾上腺素维持血压。复查血钾3.43mmol/L，血压大致正常，与ICU共同拟定治疗方案：先ERCP解除胆道梗阻，术后转ICU治疗。
术中见食管静脉中-重度曲张（图1），十二指肠降部两个巨大憩室，乳头位于憩室中央脊下缘内侧。胆总管中下段见1.5cm×0.9cm椭圆形充盈缺损（图2）。切开乳头括约肌约0.4cm，1.0cm柱状球囊扩张乳头（图3），取石网篮取出一黑黄色、1.5cm×0.9cm椭圆形结石（图4），置入胆管支架（图5）。手术顺利，术程20min。术后转ICU继续救治，不久后转回消化科病房并顺利出院，3个月后取出胆管支架。
手术过程
图1. 食管中重度静脉曲张
图2. 造影示胆总管结石
图3. 乳头气囊扩张
图4. 取出椭圆形结石
图5. 置入胆管支架
病例操作：孙金山 主任医师
病例来源：香港中文大学（深圳）附属第二医院暨龙岗区人民医院消化内科
ERCP专家说
肝硬化合并胆总管结石患者，ERCP微创取石疗效好、恢复快，有条件的患者应尽早治疗。Child-Pugh分级是决定内镜治疗方式和判断预后的重要参考指标，Child-Pugh A/B级患者内镜微创治疗总体上是较为安全的，但Child-Pugh C级患者手术并发症发生率较高，应全面评估并与患方沟通后决定治疗方案。
胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，尤其是脓毒性休克的患者应ERCP紧急引流；研究表明入院后12h内行紧急胆道引流的患者病死率更低，建议尽早治疗。在取石策略的选择上，是一期引流、择期取石，还是一期取石，应根据患者身体状况、胆总管结石情况全面评估后决定：在保证安全和疗效的情况下，一期取石可缩短住院时间，降低住院费用；如结石多发或取石困难，一期引流，择期在病情改善后内镜下清除结石，可能减少手术并发症和增加取石成功率。
香港中文大学(深圳)附属第二医院暨深圳市龙岗区人民医院消化内科胆胰团队在广东省及深圳市较早开展胆胰疾病ERCP微创诊疗，希望该项技术可以惠及更多胆胰疾病患者，让更多有适应症的患者因此而受益。
