病例老师，还不会用B超诊断肠梗阻?你的知识该更新了

病例信息

患者女，75岁，主因“腹痛伴呕吐2天”于2024年5月10日就诊。患者2天前开始出现脐周持续性隐痛，伴呕吐，呕吐剧烈，吃什么吐什么，喝水都吐，吐后腹痛可减轻。今晨，患者左中腹持续性疼痛加重，疼痛性质说不清楚，不是胀痛、不是刺痛、也不是绞痛，自行服用“藿香正气水”后再次呕吐，症状逐渐加重，下午13时来我门诊就诊，接诊时患者稍有喘息、气促，否认心悸、胸痛、心前区压迫感、发热、畏寒、寒战。发病前进食过油腻食物，否认暴饮暴食及饮酒，昨日至今饮食未进，昨日排便一次，今日未排便，今日无肛门排气。

既往史：每年均参加社区医院免费老年人体检，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病。否认胆囊炎。无手术史。

查体：体温36.9℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，指脉氧92％，双肺呼吸音清晰，心律齐。腹部无瘢痕，皮肤无瘀斑，腹软，脐周压痛，左中腹明显压痛，反跳痛可疑，肠鸣音减弱，约3次/分，双肾区无叩击痛。

初步诊断：1.腹痛查因（1.急性胰腺炎可能性较大；2.肠梗阻待排）；2.心动过速查因（急性炎症反应综合征可能）；3.指脉氧下降查因（急性肺损伤可能）

处理分析

一、初步分析：

1.患者2天前突发左中腹持续性疼痛，疼痛程度持续加重；查体左中腹明显压痛；考虑急性胰腺炎可能性较大。

2.患者肠鸣音减弱，今日未排便排气，用一元论解释，可能是胰腺炎后炎症刺激导致肠蠕动减弱；用多元论解释，腹痛、呕吐、肛门停止排气，不全性小肠梗阻可能。

3.患者稍有喘息、气促，心率快，指脉氧偏低：急性胰腺炎可导致sirs及急性肺损伤。

综上，初步诊断：11.腹痛查因（1.急性胰腺炎可能性较大；2.肠梗阻待排）；2.心动过速查因（急性炎症反应综合征可能）；3.指脉氧下降查因（急性肺损伤可能）

二、处理

告知患者腹痛剧烈，不排外胰腺炎、肠梗阻，需要先完善B超检查和X线检查，但是我院无X线，只能线做B超看看，患者同意了。

通知B超医生，重点看胰腺。

20分钟后，B超医师找到我，腹痛的位置很像胰腺炎，但是B超看了胰腺大小正常，看不出来水肿，他不能排外、也不能诊断胰腺炎。他还仔细看了胆囊，胆囊壁没有增厚，也没有结石。

我问B超医师有没有肠梗阻，B超医师告诉我B超不能看肠梗阻。

PS：为什么这么问呢？因为我记得以前在三甲时某次给患者开常规腹部B超发现过肠梗阻，所以我知道B超可以看肠梗阻，但是心里还是觉得评估肠梗阻首选腹部立位平片或者腹部CT。

我再次给患者查体，左中腹部明显压痛，反跳痛可疑。

病情告知：

我很为难的和患者说：B超没发现急性胰腺炎，但是通过体格检查不能排除，可能是疾病早期B超还显示不出来，这个病很凶险，基层门诊处理不了，建议上级医院进一步诊疗；

患者要求在门诊打一天“消炎针”，不好再去。

我告知患者，疼的这个厉害，还是先去大医院的。如果是胰腺炎，那么晚一个小时都可能危急生命的。这么办，你先去大医院看，如果做了腹部CT没有问题，那再回来我们这儿输液。

患者打了电话给家属，我再次和家属沟通后转诊上级医院。

当天下午17:50电话随访：患者在上级医院诊断“肠梗阻”，已经收入院治疗。

2024年5月13日电话随访：患者的肠梗阻通了一些，但是依旧留着胃管，还在禁食。

问题讨论

小肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，常见的症状为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排粪。病情变化快，鉴别诊断困难，如诊治延误或不当，则后果严重。

通常，平扫或增强螺旋CT是小肠梗阻的首选诊断检查，但是基层医院很多时候都没有CT检查条件。那么在没有CT的前提下，小肠梗阻诊断首选X线还是B超?