又遇腹痛-您考虑缺血性肠病吗？

病例信息

主诉：间断腹痛4月余，加重1天。

既往史：尿毒症病史4年余，规律周一、周三、周五透析，近次透析时间为2024.05.08，近期透析时血压低。冠心病病史4年余，高血压病史10余年，收缩压最高170mmHg，近期血压正常，未用降压药。

体检：T36.7℃、P97次/分、R22次/分 BP126/70mmHg，神志清，精神差，腹平坦，腹肌稍紧张，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音可，全腹散在压痛，反跳痛。四肢轻度水肿。

辅助检查：2024.5.8腹部CT：胸腔积液，肠管积气，双肾萎缩，血管钙化、肾囊肿。

入院诊断：1、急性腹膜炎 腹腔感染 肠系膜血管栓塞？慢性胰腺炎？ 2、社区获得性肺炎、非重症 ；3、代谢性酸中毒 高乳酸血症；4、慢性肾衰竭 尿毒症期 肾性贫血 维持性血液透析；5、胸腔积液 ；6、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能III级（NYHA分级）；7、高血压病2级（极高危）。

2024-05-09 血常规CRP：C反应蛋白 16.64mg/L、Hb69.0g/L，白细胞、血小板正常；

2024-05-09凝血四项：凝血酶原时间 19.10s，凝血酶原国际标准化比值 1.80，凝血酶原时间活动度 46.00%，纤维蛋白原测定 2.10g/l，凝血酶时间 18.80s；

2024-05-09 血气分析：红细胞压积 22.00%，二氧化碳分压 20.00mmHg，氧分压 150.00mmHg，钠离子 130.00mmol/L，离子钙 1.11mmol/L，血糖 7.30mmol/L，乳酸 11.40m mo1/L，标准PH(7.4）离子钙 1.10mmol/L，实际碳酸氢盐 11.80mmo1/L，标准碳酸氢盐15.60mmol/L，全血剩余碱 -12.00mmol/L，血红蛋白72.00g/L，碳氧血红蛋白 2.70%，阴离子间隙 25.00mmol/L；

2024-05-09 心梗五联（急)(CTNI、MYO、CK-MB、NT-ProBNP、D-D):D 1.78mg/l、肌钙蛋白I（急） 2.00ng/ml、血清肌红蛋白（急）519.1ng/ml、氨基末端脑利钠肽前体69336.80pg/ml；

2024-05-09 降钙素原：降钙素原 0.91ng/mL；

2024-05-09甲功五项：总三碘甲状腺原氨酸0.50nmol/L；

2024-05-09血生化：ALT105.1U/L、AST293.0U/L、总蛋白59.1g/L、白蛋白 25.9g/L，白/球比例 0.78、前白蛋白 10.0mg/dL、总胆红素 69.3umol/L、直接胆红素 45.3umol/L、胆固醇0.59mmo1/L、肌酸激酶MB6.86ng/ml、乳酸脱氢酶499.6U/L、羟丁酸脱氢酶 275.6U/L、超氧化物歧化酶104.00U/ml；

2024-05-09 心电图 ：1、窦性心律，HR102bpm；2、ST-T改变；3、Q-T间期延长

2024-05-09 上腹部CT平扫＋下腹CT平扫＋盆腔CT平扫：肝右叶小钙化灶，胆囊密度增高，双肾萎缩，双肾囊肿可能，胃壁稍厚，阑尾粪石，部分肠道积气、稍扩张，双侧胸腔积液，心腔密度减低，提示贫血，结合临床，必要时进一步检查、复查。

诊疗情况：入院后给予患者抑酸护胃、稳定内环境治疗、营养支持治疗，胸腔穿刺持续胸腔闭式引流，抗感染等对症治疗。

遗憾之处：因患者目前病情危重，家属商议后暂不考虑监护室血液净化治疗，建议完善强化CT需要留置留置针及造影剂风险，家属商议后暂不考虑完善，回当地医院透析治疗，今日商议后出院，协助办理出院手续。

分析处理

本例患者病史特点：①老年男性，冠心病、高血压病史；②维持性血透4年余，近半年出现低血压；③反复腹痛4月余，原因未明确；④腹部查体：腹肌稍紧张，非板状腹；⑤腹痛特点：阵发性，受凉明显，腹痛时非局限性，脐周、脐上等，揉腹部可减轻，应用解痉药物，一定时间内可缓解；⑥淀粉酶未见明显异常；⑦无外伤史、无不洁食物摄入史。

本例患者遗憾之处：病人高龄，家属对患者病情基本有一个比较清醒的认知：即便确诊了，我们能咋办啊，我们要求不高，减轻痛苦就可以了，就别再折腾老人家了，风险比较大的检查，我们就不选择了。

总结与讨论

我们从常见的与非常见的引起腹痛原因进行分析：

一、炎症性腹痛：典型症状，腹痛、发热、压痛、反跳痛、肌紧张，个别患者可能一反常态，无肌紧张，但腹痛拒按。常见疾病举例如下：

①急性胰腺炎：多由暴饮暴食或酗酒引起，突发持续性上腹剧痛，阵发性加剧，伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，剑突下压痛，可伴有反跳痛，肝区叩痛，血尿淀粉酶明显升高，CT示胰腺肿大、渗出性改变。

②急性阑尾炎：转移性右下腹痛，伴发热、恶心等症状，右下腹麦氏点压痛，可有反跳痛，实验室检查血象升高，超声或CT可见阑尾增粗。

③急性胆囊炎：油腻进餐多为诱因，或夜间发作，右上腹或剑突下压痛，可放射至右肩，莫非氏征阳性，可触及肿大胆囊，可伴随肝区叩痛，CT或超声可见肿大的胆囊，部分患者可见结石。

④急性坏死性肠炎：起病急，高热、腹痛、腹泻、血便伴频繁呕吐及腹胀，压痛、反跳痛、肌紧张明显，实验室检查血象升高，炎症反应指标明显异常。

⑤急性盆腔炎：疼痛部位可为中下腹痛、病侧髂窝处、下腹部，多为下腹部坠胀痛，阴道异常分泌物，可有不同程度触痛，部分患者可触及附件包块，超声检查可见：子宫直肠窝炎性积液、盆腔积液、包块。

二、梗阻性腹痛，典型症状：阵发性腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便。

①肠梗阻：由阵发性腹痛到持续性腹痛，可阵发性加重，恶心、呕吐，停止排气、排便。腹部查体可见胃肠型或蠕动波，听诊肠鸣音亢进，腹部平片见胀气肠管和气液平。

②肠套叠：多见于婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后又开始哭闹，症状反复发作，肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹，右中上腹实性的腊肠样包块，部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查。

③嵌顿性腹股沟疝：男性，右侧腹股沟区可复性肿物史，突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大，伴剧痛，发病后数小时出现完全肠梗阻的症状，超声检查可见无法还纳的疝内容物。

④胆道梗阻：肝内、肝外，上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩部放射，合并频繁恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜黄染，剑突下、右上腹压痛、肌紧张，触及增大胆囊，彩超提示肝外胆管系统扩张，胆管腔内强回声团。

⑤肾、输尿管结石：运动后突发患侧腹部绞痛，放射至会阴或患侧腹股沟区，合并频繁恶心呕吐，腹痛发作后可出现血尿，患侧输尿管走行处深压痛，肾区或输尿管点叩击痛，尿常规见镜下血尿，彩超发现肾盂积水，结石征象。

三、出血性腹痛，腹痛呈钝痛或绞痛，可有显性失血，严重患者可有血容量不足引起的休克表现。

①腹主动脉瘤破裂：突发腹痛，腰背部撕裂样头痛，伴濒死感迅速发生休克、血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等，腹部压痛明显，可触及明显的搏动性肿块。此种情况，病情凶险，进展迅速，死亡率极高。

②异位妊娠破裂：大多不难确诊，育龄期妇女，停经史，突发腹痛、休克，但部分患者月经史不详，否认性生活史的尤其引起格外重视，妇科超声或CT检查、血/尿HCG检测有助于诊断。

③肝癌自发破裂：腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因，突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克，腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音阳性，诊断性腹穿抽出不凝血，彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶。

四、 缺血性腹痛，腹腔器官持续缺血，继而出现缺血性坏死，部分患者可出现穿孔，进而引起腹膜刺激征。

①急性肠系膜上动脉栓塞：患者房颤病史，初始即发生剧烈腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重，体征轻，确诊有赖于CTA或血管造影检查。

②急性肠系膜动脉痉挛所致缺血性腹痛：心脏病、肝肾疾病、休克、利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，血液重新分布，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠，早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。

③肠系膜上静脉血栓形成：继发于血液呈现高凝状态的患者，常有其他部位血栓形成，逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变，持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。

④卵巢囊肿蒂扭转：持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状，下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征。 

五、脏器穿孔性，典型的症状为突发的持续性腹痛，腹膜刺激征，腹部平片或CT可见气体。

胃肠穿孔：突发剧烈腹痛，刀割样，始于上腹部迅速扩散到全腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，板状腹，肝浊音界缩小、消失，肠鸣音消失，立位腹平片见膈下游离气体。说明：个别体质差的患者，可能没有腹肌紧张，仅有剧烈腹痛，腹部拒按，如有腹部拒按的病人，务必引起极其严格的重视。引起胃肠道穿孔的原因：①消化性溃疡，各种原因 导致的胃肠道黏膜侵蚀；②外伤引起的缺血性改变，此种原因导致的穿孔可能存在迟诊的情况。

六、其他原因引起的腹痛

①急性心肌梗死：持续劳累、高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，寒冷天气、吸烟、酗酒为常见诱因。临床上多表现为剧烈持久的胸骨后疼痛或不典型的腹痛、颈部、牙痛等症状，伴有心肌损伤标志物及进行性心电图变化，部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。

②主动脉夹层：由于各种原因所致主动脉内膜撕裂后血液渗入主动脉壁，导致血管壁分层形成夹层血肿的一种血管急症。临床多表现为胸痛、心包积血、休克，腹痛、呕血、血尿、肾衰竭等。疼痛性质：撕裂样或刀割样持续难以忍受的锐痛。本病多急剧发病，病情凶险，是死亡率极高的急性大血管病变。

③糖尿病酮症酸中毒：起病急，感染、饮食不当、胰岛素管理不当等为常见诱因，以腹痛、呕吐为首发症状者，极易误诊为外科急腹症，或简单诊断为急性胃肠炎予输注糖盐水加重病情。DKA引起腹痛机制：a.糖尿病酮症酸中毒刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎，故而出现腹痛；b.酸中毒导致细胞内缺钾、酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻；c.酸中毒的毒性产物刺激腹膜，腹腔内脏微循环障碍，肠功能紊乱，故而腹痛。

④急性胸膜炎：胸膜炎是指致病病毒或细菌等因素刺激胸膜，导致的胸膜炎症性疾病，胸膜炎主要表现：胸痛（多于呼吸运动时明显）、胸闷（由于疼痛不敢呼吸）、气急、咳嗽、呼吸困难、发热、寒战、胸腔积液。胸膜炎腹痛的原因：a.胸膜炎累及横膈，向腹部发展；b.炎症刺激神经，反射性引起腹部疼痛；c.胸膜间肋间神经及膈神经收到损伤，引起腹部，甚至颈肩部牵涉痛；d.由于疾病造成胃肠功能紊乱，胃肠痉挛也出现腹痛。

⑤急性附睾炎或睾丸扭转：发病突然，病侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗,肿大以附睾头、尾部为甚。睾丸扭转多发于青少年，常在安静状态下发病，起病突然，阴囊部疼痛明显。多普勒超声检查睾丸血流情况，急性炎症为血流增加，睾丸扭转时有缺血、血流减少。