经胆道逆行性荧光“反染”腹腔镜解剖性S3切除术（肝III段局限性肝内胆管结石）

患者 男性，58岁，因“反复上腹隐痛不适2年”于2022年10月9日于四川省乐山市人民医院肝胆胰外科住院。无特殊既往病史。入院完善后完善相关实验室检查：血红蛋白148g/L、血小板217 10^9/L、ALT 105U/L、AST 246U/L、总胆红素30.2umol/L、直接胆红素14.8umol/L、白蛋白40.2g/L、糖类抗原Ca199 52.37u/ml、凝血功能正常、输血前相关检查均为阴性，心肺功能检查未见明显异常，肝功能Child-pugh分级为A级；上腹增强MRI+MRCP检查结果示：肝III段胆管扩张明显伴胆管内结石，III段肝脏轻度萎缩（图1A）；胆囊结石伴明显肿大；胆总管内可见一枚大小约0.6cm充盈轻度缺损伴管径轻度扩张，考虑胆总管结石可能性大(图1B)。初步诊断为：1.肝内外胆管结石伴肝III段萎缩；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎。考虑患者胆总管结石较小且胆管内径扩张并不明显，所以我们首先实施了内镜下逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）取出了胆管结石，随后进行了内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（图1C）。ERCP术后患者恢复顺利, 取石后完善吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）15分钟滞留率检查结果为2.4%。经全科讨论，考虑患者（1）糖类抗原Ca199轻度升高、（2）肝胆胆管局限扩张伴结石嵌顿、（3）扩张胆管对应引流肝段出现萎缩倾向、（4）术前心肺功能及肝功能均未见明显异常，所以积极地制定了在ERCP术后第三天为患者进行“荧光腹腔镜下解剖性肝III段切除+胆囊切除术”的治疗方案。

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图1 患者进行肝脏手术前包括MRI、MRCP和ERCP的重要影像学资料。[1A示局限性扩张的肝III段胆管（箭头所示）以及相应引流区域的肝实质萎缩；1B示III段胆管远端的狭窄处于胆总管内的结石（箭头所示）；1C示经内镜取出胆管结石并安置鼻胆管引流管后再次造影可见III段胆管内嵌顿的结石以及其远程囊状扩张的病变胆管（箭头所示）]

    手术的具体实施步骤分为两个阶段：