中国维持性血液透析患者衰弱患病率及影响因素的Meta分析
慢性肾脏病（CKD）已成为一个主要的公共卫生问题，全球患病率为10%~13%，且有不断上升趋势［1］。中国肾病患病率和年均增长率均为全球最高，而约有89.5%的终末期肾病患者需要采用维持性血液透析（MHD）治疗［2］。MHD是终末期肾病患者重要的肾脏替代疗法之一［3］。MHD患者由于长期透析治疗使体内蛋白质和结合氨基酸大量丢失，又加之其久坐、久躺导致肌肉合成受损和体能下降，易引发衰弱［4］。据相关报道，MHD患者的衰弱患病率为14%~73%［5］，其衰弱的发生远高于老年人和其他疾病人群［6］。衰弱是指一组由于机体的生理储备下降或多系统失调，导致机体的易损性增加、抗应激能力减弱的医学综合征，会增加如跌倒、谵妄、残疾甚至死亡等不良事件的发生［7］，是患者住院率和病死率升高的独立预测指标［8］。因此，了解我国MHD患者衰弱的患病率及影响因素，对促进健康管理起着至关重要的作用。目前，国内外已有较多的横断面研究探讨了MHD衰弱的患病率及影响因素，但其受样本量、研究地区等限制，使得研究结论间存在较大的差异。基于此，本研究全面系统地检索我国MHD患者衰弱的发生情况及影响因素，为临床上能够早期识别、降低MHD患者衰弱的发生提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
系统检索中国知网、维普网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL 9大数据库，检索时限为建库至2023年7月。采用主题词和自由词相结合进行检索，中文检索词包括“维持性血液透析、肾透析、血液透析、血透、体外透析”“衰弱、衰弱综合征、虚弱、脆弱、体弱”“危险因素、相关因素、影响因素、有关因素、预测因素、病因”；英文检索词包括：“Renal Dialysis*、Hemodialysis*、maintenance hemodialysis*、Extracorporeal Dialyses*、blood dialysis、hemodiafiltration、MHD”“Frailty、frail *、frailty syndrome、weakness、debility*、asthenia、hyposthenia、fragile*”“factor、influence factors、associated factors、relevant factors、risk factors、predicted factor、reason”。以PubMed为例，见表1。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：（1）研究对象：年龄≥18岁，经临床诊断为MHD患者，且MHD≥3个月；（2）研究类型：横断面研究和队列研究；（3）研究工具：使用衰弱相关量表；（4）结局指标：中国MHD患者衰弱患病率及影响因素，研究中数据可提取比值比（OR）以及95%CI；（5）文献语种：中文和英文。
1.2.2 排除标准：（1）合并严重并发症；（2）有精神疾病及意识障碍；（3）同时行腹膜透析；（4）会议、综述类相关文献；（5）无法提取OR值及95%CI；（6）重复发表及无法获取全文的文献。
1.3 文献筛选与资料提取
2名研究者独立筛选，先阅读题目与摘要进行初筛，再通过阅读全文选定符合的文献纳入，提取相关信息，若有分歧，由第3位研究者决定讨论是否纳入。提取信息包括：第一作者、发表年份、研究类型、研究地区、样本量、衰弱人数、患病率、评估工具、影响因素。
1.4 质量评价
由2名研究者独立评价文献质量，横断面研究选择美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）［9］进行评价，包括11个条目：分别用“是”“否”或“不清楚”进行评分，满分为11分，其中0~3分为低质量、4~7分为中等质量、≥8分为高质量［10］。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）［11］进行评价，满分9分，其中1~3分为低质量、4~6为中等质量、7~9分为高质量。
1.5 统计学方法
采用Stata 15.0统计软件进行分析，效应量采用合并率和95%CI表示，影响因素使用OR值及95%CI。对纳入的文献进行异质性检验，采用I2检验来判断：若I2<50%，P≥0.1，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。对于明显异质性，采用亚组分析和Meta回归分析研究特征对效应量的影响；采用逐一剔除法和改变效应模型进行敏感性分析，来判断研究结果的稳定性。采用Egger's检验对≥10篇的研究进行发表偏倚的描述，若P>0.05，提示发表偏倚的可能性较小。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索获得1 149篇文献，使用Endnote X9软件剔除374篇重复文献，阅读题目和摘要后剔除715篇，阅读全文后剔除28篇，最终纳入32篇［12-43］，其中中文24篇［12-35］，英文8篇［36-43］，见图1。
2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果
本研究共纳入32篇文献［12-43］，包括6 746例患者，发生衰弱的患者2 566例，共涉及37项影响因素，纳入文献基本特征及质量评价结果，见表2。
2.3 中国MHD患者衰弱患病率的Meta分析结果
2.3.1 衰弱患病率：对纳入的32篇文献进行患病率的Meta分析，各研究间存在明显的异质性（I2=97.9%，P<0.001），采用随机效应模型，结果显示：中国MHD患者衰弱患病率为37.4%（95%CI=30.3%~44.5%），见图2。
2.3.2 亚组分析：将纳入的文献按研究年份、研究地区、研究类型、衰弱评估工具进行分组。研究地区中：北方和南方衰弱患病率分别为36.0%（95%CI=27.6%~44.5%）、38.3%（95%CI=27.6%~49.0%）；衰弱评估工具中：衰弱表型（Fried）、蒂尔堡衰弱指标（Tilburg）、衰弱筛查量表（FRAIL）、衰弱指数（FI）评估的衰弱患病率分别为41.5%（95%CI=31.7%~51.2%）、48.7%（95%CI=29.4%~67.9%）、30.7%（95%CI=21.5%~39.9%）、48.3%（95%CI=35.2%~61.6%）；研究年份中：2020年以前和2020年以后衰弱患病率41.0%（95%CI=23.1%~58.9%）、35.9%（95%CI=28.7%~43.2%）；研究类型中：横断面研究和队列研究衰弱患病率分别为36.6%（95%CI=29.5%~43.8%）、47.9%（95%CI=43.6%~52.1%），见表３。
2.3.3 Meta回归和敏感性分析：本研究以研究年份、研究地区、研究类型以及研究工具为协变量对纳入文献≥10篇的患病率进行Meta回归分析，没有发现异质性的来源，见表4。对I2>50%且>2篇的研究采用逐一剔除法进行敏感性分析，研究结果显示，未发生明显变化，表明结果基本稳定，总患病率的敏感性分析图见图3。
2.3.4 发表偏倚分析：对纳入≥10篇的文献，采用Egger's检验进行发表偏倚。对存在发表偏倚的研究，使用剪补法进行评估。结果显示：总患病率、南方、2020年以后、横断面研究及FRAIL P<0.05，存在发表偏倚，剪补前后P<0.05，合并结果相对稳定，见表5。
2.4 中国MHD患者衰弱影响因素的Meta分析结果
2.4.1 衰弱影响因素的Meta分析：本研究从32篇文献中提取了衰弱的影响因素，将文献中≥2个影响因素的文献进行合并，Meta分析结果显示：年龄、女性、独居、经济收入、睡眠、抑郁、透析龄、社会支持、合并并发症、营养风险评分、日常生活能力（ADL）、Charlson合并症指数（CCI）、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、25-羟维生素D［25-（OH）VD］、合并糖尿病、合并脑血管疾病和合并冠心病是中国MHD患者发生衰弱的主要影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）；其中经济收入、高水平的社会支持、营养良好、ADL、ALB、Hb≥110 g/L和25-（OH）VD为保护性因素，见表6。
2.4.2 Meta回归：对影响因素≥10篇的研究进行Meta回归，本研究中年龄、ALB这2项影响因素分别为17篇、15篇，以研究年份、研究地区、研究类型以及研究工具为协变量进行回归分析，未发现异质性来源，见表7。
2.4.3 敏感性分析：（1）改变效应模型，分别采用随机及固定2种效应模型对影响因素进行敏感性分析，结果显示：本研究发现除运动、心理弹性、CCI 3~4分及≥5分外，其余影响结果未发生明显改变，表明研究结果较稳定，见表6。（2）逐一剔除法，对于影响因素中I2>50%且>2篇的研究，采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果显示：男性、运动、睡眠状况、营养良好、CCI评分5项影响因素的异质性明显降低，采用固定效应模型，其余6项异质性未见明显降低，采用随机效应模型，其余Meta分析结果未发生明显改变，结果基本稳定，见表8。
2.4.4 发表偏倚分析：采用Egger's 检验对≥10篇的研究进行发表偏倚的描述，P<0.05，存在发表偏倚。本研究中对年龄和ALB 2项影响因素进行Egger's检验，结果显示：年龄（P=0.109），ALB（P=0.322），提示存在发表偏倚的可能性较小。
2.4.5 描述性分析：对32篇文献中无法合并的影响因素进行描述性分析，朱亚杰等［31］研究显示，BMI（OR=0.07，95%CI=0.01~0.50）、肌少症评分量表（SARC-F）（OR=0.14，95%CI=0.05~0.38）；WEI等［42］研究显示，握力（OR=0.88，95%CI=0.80~0.96）；GUO等［39］研究显示，尿素清除指数（Kt/V）（OR=0.71，95%CI=0.52~0.98）、全段甲状旁腺素（IPTH）（OR=1.34，95%CI=1.02~1.76）；杜兰玉等［13］研究显示，估算肾小球滤过率（eGFR）（OR=1.41，95%CI=1.15~1.73）；段瑞等［15］研究显示，透析低血压（OR=4.23，95%CI=1.12~15.90）；WANG等［41］研究显示，透析充分性（OR=0.03，95%CI=0.01~0.50）；FU等［37］研究显示，超滤量比值与干重（OR=1.29，95%CI（1.09~1.53）、尿酸（OR=0.87，95%CI=0.77~0.99）、舒张压（OR=1.33，95%CI=1.07~1.69）；马巧霞［21］研究显示，颈动脉硬化（OR=5.77，95%CI=1.69~19.69）；张海滨等［28］研究显示，B型脑钠肽（OR=1.00，95%CI=1.00~1.00）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（OR=0.11，95%CI=0.02~0.54）；张园等［34］研究显示，骨骼肌指数（SMI）（OR=0.53，95%CI=0.33~0.87）；在以上研究中，BMI、SARC-F、握力、Kt/V、透析充分性、尿酸、HDL-C和SMI为老年冠心病患者发生衰弱的保护因素，其余均为危险因素。
3 讨论
3.1 患病率
Meta分析结果显示，中国MHD患者衰弱患病率为37.4%（95%CI=30.3%~44.5%），处于较高水平，这与报道的MHD患者衰弱发生率14%~73%相符［5］。亚组分析结果显示，不同衰弱评估工具、不同年份、不同研究地区的检出率有明显差异。本研究发现：（1）研究地区：我国南方地区衰弱患病率（38.3%）高于北方（36.0%），这可能与南北方的生活及饮食习惯等有关。（2）研究工具：使用Tilburg衰弱量表患病率最高为48.7%，而FRAIL量表衰弱患病率最低为30.7%，两者之间有很大的差异，这可能与研究工具之间的差异有关。目前，国内外对于衰弱的评估尚没有统一的金标准，而有研究表明Fried量表为目前临床应用最早且最广泛的衰弱评估工具［44］。（3）研究年份：2020年以前和2020年以后衰弱患病率41.0%、35.9%，结果表明：2020年以前的衰弱患病率更高，这可能与纳入的文献数及质量等相关。
3.2 影响因素
3.2.1 社会人口学因素：（1）年龄：本研究显示，年龄与MHD患者衰弱呈正相关。年龄越大，衰弱发生率越高。本研究显示，年龄>60岁为MHD患者衰弱的危险因素。这可能是因为随着年龄的增加，机体各个系统及器官不可避免地出现衰退，生理储备及日常活动能力的下降，导致其抗应激的能力减退，从而增加了衰弱的发生［43］。（2）女性：本研究显示：女性MHD衰弱发生率高于男性，可能与女性体质及肌肉力量较弱有关［45］。（3）独居：独居患者MHD衰弱发生率更高，这可能是由于人口老龄化及家庭结构的改变，导致其缺乏与家人之间的情感交流，从而加剧了衰弱的发生［46］。（4）经济收入：本研究结果表明，经济收入为MHD患者衰弱的保护性因素。究其原因：可能是因为高收入为患者提供医疗保障，使患者能够得到及时的救治，减少并发症的发生，从而避免了衰弱的发生。这与CHAKURKAR等［47］的观点一致。（5）睡眠状况：本研究表明睡眠障碍与MHD患者衰弱呈正相关，睡眠障碍会抑制生长激素、胰岛素样生长因子1和睾丸激素的分泌，从而增加肌肉蛋白质的水解，增加了衰弱的发生［48］。（6）透析龄：透析时间与MHD患者衰弱呈正相关。随着透析时间的延长，患者的生活质量及躯体功能会有所下降，增加了衰弱的风险［49］。因此，临床上应该重点关注高龄、女性、独居、低收入家庭、睡眠障碍的MHD患者，加强衰弱的风险筛查，争取做到早发现、早治疗，以免延误病情。
3.2.2 疾病相关因素：（1）营养状况：营养不良会增加MHD患者衰弱的风险，有研究表明，营养不良会使患者摄入的蛋白质含量减少，而蛋白质是促进机体及受损组织恢复的营养素，如若缺乏，会使肌肉质量及功能受损，增加患衰弱的风险［50］。（2）ADL：本研究结果显示：ADL评分为MHD患者衰弱的保护性因素。ADL评分越高，其衰弱发生的风险就越低。ADL越低，其活动依赖及功能障碍程度就越重，同时衰弱也会降低生活自理能力，两者相互影响。（3）CCI评分：CCI被用于评估患者的生存与多种疾病状态，是终末期肾脏病患者再入院率和死亡率的有效预测指标［51］。国内外众多研究亦表明，患有多种基础疾病的老年冠心病患者更易发生衰弱［52］。基础疾病及多病共存的MHD患者病情严重，卧床时间较长，更易导致肌肉力量的丢失及代谢异常，机体应激能力下降，进一步增加衰弱的发生风险［53］。（4）CRP：CRP是临床上常用的炎性指标，是反映炎症状态敏感且特异的指标；炎性细胞会激活神经肌肉系统，使得机体的骨骼肌进行性消耗、肌肉含量减少，加速了衰弱的发生［54］。（5）ALB：本研究显示，ALB为MHD患者衰弱的保护性因素。ALB为机体营养状态的重要生化指标。MHD患者由于长期严格的饮食限制，容易出现白蛋白降低，从而使骨骼肌消耗增加，活动量减少而出现衰弱［55］。（6）Hb：Hb水平是MHD患者衰弱的影响因素。贫血程度越重，其衰弱的发生率越高。贫血会使患者的携氧能力下降，从而使患者的全身各组织器官缺氧，影响患者的日常活动及认知功能，促成了患者的衰弱。与BANCU等［56］研究结果一致。（7）25-（OH）VD：研究证明维生素D缺乏与老年CHD患者并发衰弱综合征有关，这与VAN DEN BERG等［57］研究结果一致。可能是由于维生素D缺失与肌肉质量减少、握力和运动能力降低有关［58］。（8）合并并发症、合并冠心病、糖尿病、脑血管疾病：合并症越多，其发生衰弱的程度越重。这可能是并发症及慢性疾病会加速各个器官的损耗，破坏了内环境的稳态，使机体处于慢性消耗状态，从而导致衰弱的发生［59］。
3.2.3 社会心理学因素：（1）抑郁：有研究表明，衰弱与抑郁有相同的病理基础，两者相互影响。抑郁会激活炎性标志物，增加衰弱的风险，衰弱也会导致抑郁症状的发生［60］。（2）社会支持：社会支持主要指来自家庭、朋友及社会等组织或个人，给予物质或精神上的关心和帮助［61］。研究显示，社会支持与MHD患者的衰弱相关。社会支持水平越高，发生衰弱的风险就越低。这可能是因为高水平的社会支持可以增加患者物质及精神上的支持，提高了患者的生活质量，促进患者的身心健康，从而延缓了衰弱的发生。因此，临床医护人员应针对患者的不良情绪给予正确的疏导，使患者建立良好心态，降低衰弱的风险。
3.3 本研究局限性
本研究探讨了中国MHD衰弱的患病率及影响因素，样本量相对较大、地区来源广泛，对未来的研究有一定的借鉴意义。但本研究也存在一定的局限性：（1）纳入研究的异质性较高，本研究依据纳入研究的特征，按研究年份、区域、类型以及工具进行了亚组分析和Meta回归，未找到异质性的来源；（2）纳入的研究中大多为横断面研究，队列研究仅有2篇，容易受混杂因素的影响，使研究结果可能存在偏倚；（3）本研究中使用的衰弱的研究工具尚不统一，可能存在一定的测量偏倚；（4）对于部分研究中的影响因素，纳入的文献数量少于2篇，无法进行异质性的分析。建议未来开展更多大样本、高质量的原始研究及纵向研究对上述结论予以验证。
4 小结
本研究显示中国MHD患者衰弱患病率为37.4%。年龄、女性、独居、经济收入、睡眠、抑郁、透析龄、社会支持、合并并发症、营养风险评分、ADL、CCI、CRP、ALB、Hb、25-（OH）VD、合并糖尿病、合并脑血管疾病和合并冠心病为我国MHD患者发生衰弱的影响因素，临床医务人员应加强对MHD患者的健康宣教，鼓励患者改善生活方式，建立良好的生活心态，这可能对减少衰弱的发生有积极意义。
参考文献略
最后编辑于 2024-06-12 · 浏览 1047
