《老药师破解黄岩十大药事奇案》之4--台一医，头孢-奥硝唑-变色-孕妇八家属纠纷案

辛老师讲课件选录：

2024-03-23，完稿（4）

《老药师破解黄岩十大药事奇案》之4：台一医，头孢-奥硝唑-变色-孕妇八家属纠纷案

1）2006，5，14,本院，妇产科，孕妇静脉 输液：头孢曲松输液后接输奥硝唑注射液，几分钟后奥硝唑瓶液体成粉红色，引发医疗纠纷【1】

2）跟踪6 年，2011-11-17，完成调研报告，60余篇文献，约一半文献：药学实验结果主导，示可配伍；另一半，护理线个例报告+少量药学 研究；示配伍禁忌。【2】

3）要点分析：

1）药学实验报告，仅单样本（实验条件下）结果 ；

2）护理线个例报告+药学汇总大样本分析，结论：存在 配伍禁忌

3）药学实验研究（梯队PH）-找出相互作用变色规律 （广西柳州医院，韦曦，等）

4）葡萄糖注射临床药剂学（酸性、瓶间PH不确定性）（辛学俊），结合（3),解读了临床实践中，两类药发生“变色”或“不变色”的机理 ）

5)药护联合研究，完整解读临床药剂学特性，存在配伍禁忌，且不可预测。

6）提出解决办法建议：:普及“冲管”教育，不让两药出现相互作用的机会。

文献

【1】奥硝唑和头孢菌素类注射液配伍研究文献述评, 奥硝唑和头孢菌素类注射液配伍研究文献述评 (跟帖：首发原始记录【2912】【2】叙事药学-临床药剂学—专栏--（2）；11-20条（12 条）， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/49981453