辛老师读《担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数》及感言

【10】246，辛老师读《担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数》及感言

入编--叙事药学4-临床药学类-10号-19页，

重编按语：

这篇帖子的重要性，在于抢救病人生命时关键时刻，如何把准主要矛盾和次要矛盾的辨证关系，充分体现医学、药学和哲学的互为因果的对立统一思想，也是应对医患纠纷，司法判决中的自我辨护的基础素材之一。

临床医疗中处处有风险，时时有陷井。怎样努力抢救病人生命，又保护医务人员自身权益，是一门科学。

2024-10-21，18：30收录，

喵姐蹦擦擦，收藏了你的帖子，2024-07-11；15:15

辛老师读《担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数》及感言

收编-21，叙事药学-总21号）-辛老师-  管理类—文献--目录（12）（129号）

2024-06-30，15：20记录

重编标题：

2024-10-21，19：00编辑，辛老师

标题：

1，Q：为什么头孢曲松会引起胆囊结石呢？

2，Q：哪些情况下，输注头孢曲松容易导致胆囊结石？

3，Q：以后发现头孢曲松相关性结石，治疗上只要对症处理就可以了吗？

4，Q：原来儿童使用头孢曲松引起胆道结石的风险这么高，以后还能用吗？

台一医药讯，2009年1 期

头孢曲松钠过敏反应不能用葡萄糖酸钙针抢救吗？

解答要点：为抢救生命需要，有应用指征时仍可使用。

是否头孢曲松过敏休克不能用葡萄糖酸钙注射剂抢救？

通查了万方数据库，输入“头孢曲松、结石。”获得相关文献报告。

2，1、头孢曲松相关胆结石的发病率^[6]

2，2、文献^[7]报告，超声检查评估118例儿童头孢曲松相关胆道结石。

2，3，头孢曲松钠引起假性胆结石27例临床分析^[8]

2，4，文献^[9]报告头孢曲松应用7-12天后出现假性结石，停药对症处理后消失。

2，5、文献^[10]报告3例头孢曲松钠导致肾结石或胆结石均有以下特点；

2，6、另有认为，头孢曲松引起胆结石少见，且多发于儿童，老年人也有。

2，7、河北唐山市丰润人民医院碎石科报告^[12]，利胆排石汤治疗头孢曲松钠相关性胆石症6例；

三、讨论与小结：

1、头孢曲松与含钙注射液存在理化配伍禁忌，肯定无疑。

2、临床应用头孢曲松较长时间出现胆囊假性结石及少量病例的肾结石，且以儿童多见，成人也有发生，停用后或对症处理，症状及B 超影像学会自动消失；

3、在发生头孢曲松严重过敏反应，有应用钙剂指征时，从风险/效益比角度分析，应服从抢救生命需要，不宜列为禁用。

原帖全文

辛老师读《担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数》及感言

2024-03-20，8：40，辛老师

这文头孢曲松与胆结石相关性文章，与本人多年前研究的《头孢曲松钠过敏反应不能用葡萄糖酸钙针抢救吗？》(台一医药讯，2009年1 期12 页；精神基本一致，但本文更详细。

本人的研究，在不久后北京机埸候机时，现埸解答紧急求助：抢救生命，必须用钙剂，前有预防 用药头孢曲松，刚有文件提示配伍禁忌。现在双通道静脉给药，能否应用？

马上肯定回应，应该用，现有是救命，体内的相互作用，是一过性结石，停药会消失。

临床药师一句肯定回应，临床一天用了18 支葡萄糖酸钙，救回生命。

这里需要正确理解的是：常规可用可不用，一定要遵基本法则。而当临床紧急救命，非用不可，就应把常规性的知识要求，降于次要矛盾。

本人这帖子精神，在丁香园合理用药版，多次解答，，讲课件也有论述。

检索网上，有一药评中心文章【1】《头孢曲松：过敏性休克抢救时，能用葡萄糖酸钙吗？》其中内容有类似之处，可参阅。

这里，有一个辨证看待。

2024-03-20，；8：40，记录。辛老师

附件：本人药讯2009-1 原文

文献

【1】《头孢曲松：过敏性休克抢救时，能用葡萄糖酸钙吗？》 https://www.toutiao.com/article/6576964783344452109/?wid=1710895529458 ，

原帖全文：

担心头孢曲松引起结石？看完 4 个问答心中有数

蔡泽政 丁香园感染时间 2024-03-19 19:59 江苏

头孢曲松是一种 β-内酰胺类抗生素，具有较强的抗菌作用，通常用于治疗敏感致病菌所致的下呼吸道感染、胆道感染等疾病。然而，使用头孢曲松可能导致假性胆道结石。

注射用头孢曲松钠说明书提示，接受头孢曲松治疗，尤其是每日 1 g 及以上剂量的患者超声扫描中曾观察到胆囊中有钙-头孢曲松沉淀物（儿童患者中出现这类沉淀物的概率较高）。

（上下滑动查看）

一 3 岁男孩，因支气管肺炎入院住院，入院后实验室检查肝功能中 ALT、AST 及总胆红素均无异常，心电图、腹部 B 超均无异常。

接受静脉滴注生理盐水 100 mL + 注射用头孢曲松钠 1.0 g[80 mg/（kg·d）] 1 次/日，同时予以静脉滴注磷酸肌酸钠，雾化吸入用布地奈德+异丙托溴铵，口服孟鲁司特钠咀嚼片和氯雷他定糖浆。3 日后，复查血常规示无异常，肝功能：ALT 17.5 U/L，AST 39.7 U/L，其余检查均无异常，准予出院。

出院 3 日后，患儿无明显诱因出现右上腹痛，阵发性加重，腹部 B 超提示胆囊肿大（68 mm × 29 mm），胆囊结石（15 mm），生化检查：总胆红素 9.36 μmol/L，ALT 309 U/L，AST 1 161 U/L，γ-谷氨酰转移酶 65 U/L，脂肪酶 26 U/L，淀粉酶 27 U/L。

考虑头孢曲松引起的胆囊结石，给予复方甘草酸苷注射液、熊去氧胆酸胶囊治疗。之后，患儿未再诉腹痛等不适症状。发病后第 5 天复查腹部彩超：胆囊大小正常，胆囊底见强回声团，直径约 13 mm，伴后方声影。生化：ALT 146 U/L，AST 38 U/L。出院 1 月后，门诊随访复查腹部彩超提示未见胆囊结石，生化：ALT 10 U/L，AST 33 U/L。

Q：为什么头孢曲松会引起胆囊结石呢？

A：具体机制还未完全研究清楚，这可能与它的局部药物浓度、用药时间、胆汁淤积、胆囊收缩等有关 [1]。

首先，头孢曲松进入人体后，不被肝脏代谢，而是 40 %～60 % 自尿中排出，11 %～65 % 自胆道排出 [2]。这决定了它在胆道中的浓度较高，甚至比在血液中的浓度高出 20～150 倍 [3]。头孢曲松的蛋白结合率非常高，能与胆红素竞争结合血清白蛋白，故富集在胆道中的头孢曲松，可以置换出更多的间接胆红素，增加了胆汁结石形成的风险 [1]。又因为儿童的胆道系统较成人的长且薄，胆囊收缩素分泌较少，胆汁排泄较慢，如存在脱水，更容易导致胆汁淤积及结石形成 [4]。

其次，头孢曲松的结构不同于其他抗菌药物，也是可能造成胆道结石的另一原因。头孢曲松用盐水溶解后为阴离子，极易与 Ca2+发生化学反应，形成不溶性微粒沉淀，故当头孢曲松在胆汁中的浓度达到过饱和时，会与钙结合形成不溶性的钙盐结石 [5]。

Q：哪些情况下，输注头孢曲松容易导致胆囊结石？

A：患者年龄、头孢曲松剂量过高、输注速度过快、治疗时间长等，都可能与胆囊结石的出现有关。

一项研究纳入了 114 名使用头孢曲松的儿童，胆道 B 超发现有 35 例（31%）儿童发生胆道沉淀，与患者年龄超过 12 个月、头孢曲松的每日总剂量超过 2 g、治疗持续时间超过 5 天有关 [6]。

研究 [7] 显示，儿童使用头孢曲松剂量 ≥ 80 mg/（kg·d）时，胆汁中就会出现头孢曲松与钙离子的沉淀物；另一项前瞻性研究 [8] 结果显示，43 % 假性胆囊结石患儿的头孢曲松使用剂量为 60～100 mg/kg。

输注速度越快，药物进入体内在胆道的聚集速度就越快。有研究显示，当头孢曲松滴注时间至 30 分钟，则头孢曲松引起胆结石的发生率为 29%，而短时间输注的发生率为 55% [6]，可见延长滴注时间可降低头孢曲松相关胆结石的发生风险。

且翻开注射用头孢曲松钠药品说明书，可注意到提醒：静脉用量按体重 50 mg/kg 以上时，婴儿及 12 岁以下儿童滴注时间至少要 30 分钟以上 [9]。

但临床上，有些患儿在输注头孢曲松时没有使用输液泵，一些家属擅自调快滴注的速度，导致药物过快进入孩子体内，引起胆囊结石。

Q：以后发现头孢曲松相关性结石，治疗上只要对症处理就可以了吗？

A：头孢曲松钙盐结石，也称可逆性结石或假结石症，具有自限性。观察研究显示头孢曲松引起的胆道污泥和胆道结石，分别平均在 21 ± 10 天和 25 ± 10 天内消失 [6]。

在饮食上，要保持清淡饮食，避免食用油腻、油炸食物，如肥肉、奶油、炸鸡、烧烤等，以免加重胆囊的负担。

Q：原来儿童使用头孢曲松引起胆道结石的风险这么高，以后还能用吗？

A：当然可以，目前头孢曲松对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等具有较高敏感度，且一天一次给药次数少，护理压力小，家属和患儿依从性高。只要用对，它可发挥非常好的抗感染治疗作用呢。

使用时有几点需要注意：

首先，判断患儿是否有细菌感染表现，感染标志物是否异常，评估感染程度和定位感染部位，是呼吸系统感染、中枢神经系统，还是消化系统感染，比如像感染性腹泻，就不一定要用抗菌药物。

其次，对于儿童呼吸系统细菌感染，不推荐把头孢曲松当做抗感染治疗的第一选择，应选择青霉素类抗菌药物比如阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾和氨苄西林/舒巴坦等。考虑肺炎链球菌或者非多重耐药肠杆菌引起的感染，在排除相对禁忌如低蛋白血症、高胆红素血症、肝功能和肾功能异常后，即可选择头孢曲松。

然后，儿童使用头孢曲松的剂量宜小。说明书建议是 20～80 mg/（kg·次），国家抗微生物治疗指南（第 3 版）推荐 50 mg/（kg·次），可选择中间剂量：30～50 mg/（kg·次）。还要限制输注速度，控制每次输注时间为 30～60 min 或更长。

同时使用疗程要尽量控制在短时间内，除了对头孢曲松敏感细菌引起的脑脓肿可能需要 2～3 周外，对大多数感染建议使用 1～2 周（甚至 7～10 天）即可。

最后，注意保证患儿每日足够的摄入液体量，规律饮食，适当运动，都可以降低头孢曲松胆囊结石的风险。

总的来说，头孢曲松导致的假性胆囊结石是一种可逆性的、通常不会造成严重后果的副作用，不必过度惊慌而不敢使用。

附件：

台一医药讯，2009年1 期

头孢曲松钠过敏反应不能用葡萄糖酸钙针抢救吗？

解答要点：为抢救生命需要，有应用指征时仍可使用。

2008年12月29日，有下级医院医生咨询：头孢曲松如果发生过敏反应，连葡萄糖酸钙注射剂也不能用，无药可抢救，干脆不用头孢曲松。

1,是否头孢曲松过敏休克不能用葡萄糖酸钙注射剂抢救？

自2007年2月25日国家药监局下发于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知，社会舆论沸扬，国内药学专家多次撰文，全面评述国内外头孢曲松临床应用安全性问题，以正视听^{[1][2][3][4][5]}。专家指出，主要是注射用头孢曲松与钙结合成钙盐，溶解度下降，属于理化配伍禁忌。头孢曲松与口服钙无配伍禁忌。

本院临床药学室于2007年浙江省药学会议也作《头孢曲松及其他头孢类与钙、镁离子注射液配伍研究》一文（参阅浙江省药学分会编《临床药剂学杂志，2008年3期43页》。但近遇上述咨询后，关注有否新的说法依据。获取第14期“头孢曲松的用药安全性问题”不良反应信息通报，建议项第2条：“使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用”。

该条前半部分说明头孢曲松禁与含钙注射剂配伍，以防混浊。但“不能在48小时内使用含钙的药物”，是否成为头孢曲松过敏反应禁用钙剂抢救的依据呢？

但在本通报中，典型病例2又介绍了应用葡萄糖酸钙抢救头孢曲松不良反应的用药案例。其一、是否与上述建议相矛盾？其二，葡萄糖酸钙注射剂是否真的禁忌于头孢曲松过敏抢救？

头孢曲松在体内有形成胆囊假性结石的部分报告，但是否一经接触应用葡萄糖酸钙，就会促成头孢曲松在胆道或肾脏结石形成？假如此反应为如此敏感，葡萄糖酸钙当应成为头孢类过敏反应抢救中禁用药物，假如头孢曲松形成结石的概率较低，或时间和剂量上需要一定量的积累，则葡萄糖酸钙不应成为抢救禁用药，必竟抢救患者生命是第一需要，任何药物都有效益风险比。

通查了万方数据库，输入“头孢曲松、结石。”获得相关文献报告。

1、头孢曲松相关胆结石的发病率^[6]：前瞻性评估高剂量头孢曲松钠治疗儿童各种严重感染中胆囊结石的发病率，44名儿童，有11名在开始头孢曲松治疗2-9 d后发现胆囊结石。其中6名患儿（54.5 ％）在初3天内出现了该并发症。最后，25 ％的患儿发展为胆囊结石，并且所有患者都完全治愈消失。早期出现的并发症病例也不例外，它发生在其中一半以上的儿童。

2、文献^[7]报告，超声检查评估118例儿童头孢曲松相关胆道结石。头孢曲松钠剂量为100毫克/公斤/天，静注，疗程1-3周。定期B 超检查。结果：20例（ 17 ％ ），无症状表现，但超声波异常：有8例胆囊泥沙样表现，分析认为是无关的材料回声。12例为假性结石，认定为有意义回声。停用头孢曲松，2周内（平均时间 8.2 +/-3.4天），异常B 超自动消失。结论：在本组的土耳其儿童中，头孢曲松钠相关胆道结石，通常无症状，在停止治疗后，可迅速逆转。

3、头孢曲松钠引起假性胆结石27例临床分析^[8] 。有12例患者因用药后出现胆囊区不适行B超检查，发现胆囊内有强回声或泥沙样结石表现。胆囊结石均发生于用药后 ２～８天，最快出现是在给药后第２天。

4、文献^[9]报告头孢曲松应用7-12天后出现假性结石，停药对症处理后消失。

5、文献^[10]报告3例头孢曲松钠导致肾结石或胆结石均有以下特点:(1)大剂量[≥100mg/(kg·d)]长程(超过5d)使用头孢曲松钠。(2)有腹痛、呕吐或可无症状。(3)用药期间饮水少、纳差。(4)停用头孢曲松钠、应用碳酸氢钠、多饮水后肾结石自行排出,胆结石消失。

6、另有认为，头孢曲松引起胆结石少见，且多发于儿童，老年人也有。用药期间如出现腹部症状或原有腹部症状加重，应注意是否合并胆结石^[11]。

7、河北唐山市丰润人民医院碎石科报告^[12]，利胆排石汤治疗头孢曲松钠相关性胆石症6例；6例患者发病前均因感染性疾病连续用过较大剂量头孢曲松（每天3g）1周。发病前均做过肝胆B超检查，肝胆正常，无胆囊结石。经治疗，疼痛发作时予山莨菪碱10mg，肌注；服中药利胆排石汤（柴胡6、大黄6、枳实10、黄芩10、半夏10、白芍15、金钱草30、郁金15、鸡内金5、茵陈30、威灵仙20、甘草6，1日1剂，分2次服，5天一疗程。结果，1～2剂后疼痛消失，服完5剂所有症状及体征消失，B超复查，肝胆正常。

作者指出：发病特点：既往无胆绞痛，胆系感染，胆道蛔虫等病史和形成结石其他病因。起病急，胆绞痛和恶心呕吐为主。经解痉、利胆排石方法治疗病情缓解快。与一般胆石症慢性反复发作右上腹疼痛、食油腻诱发、保守治疗不易治愈等特点有别。

三、讨论与小结：

1、头孢曲松与含钙注射液存在理化配伍禁忌，肯定无疑。

2、临床应用头孢曲松较长时间出现胆囊假性结石及少量病例的肾结石，且以儿童多见，成人也有发生，停用后或对症处理，症状及B 超影像学会自动消失，但病史中均未见伍用钙剂用药史，然而不少作者认为应停用一切注射钙剂。这在理论上是有益的。但是否会促进胆结石形成，并且有统计学依据，目前尚未见报告。钱江晚报上有刊文应用头孢曲松不能伍用口服钙剂，专家提醒：头孢曲松钠与口服钙片无关，市民不必过度恐慌^[5]；

3、在发生头孢曲松严重过敏反应，有应用钙剂指征时，从风险/效益比角度分析，应服从抢救生命需要，不宜列为禁用。

文献

[1] 孙忠实，朱　珠 ，头孢曲松钠与钙剂配伍问题之释疑，中国医院用药评价与分析，2007，7（2）：85-87；

[2] 孙忠实，头孢曲松钠为何不能与含钙注射液合用，中国医学论坛报，2007年4月12日B05版；

[3] 孙忠实，朱　珠，头孢曲松钠与钙剂须合理使用，健康报/2007年/3月/13日/第004版

[4] 江麓，张元婧，头孢曲松钠遇钙的临床处理，医药导报/2007年/3月/1日/第A06版；

[5] 杨六香，不必闻头孢曲松钠而色变，中国医药报/2007年/3月/12日/第A02版

[6] Papadopoulou,F, Efremidis,S, Karyda,S, Badouraki,M, Karatza,E, Panteliadis,C, Malaka,K - Acta paediatrica, （儿科医学） 1999，88（12）：1999("")

[7]、Palanduz,A ，Yalcin,I ，Tonguc,E et al ，Sonographic assessment of ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in children。Journal of Clinical Ultrasound; （临床超声杂志）2000 V.28,no.4,2000("")

[8] 杨莉 ，注射用头孢曲松钠引起假性胆结石27例临床分析，中国社区医师 ，2008 24(19) ：25-25；

[9] 马瑞琴1,李成建1,王念立2药物所致胆囊疾病，中国误诊学杂志 ，2007 7(21) ：5191-5192； 

[10] 赵淑华，头孢曲松钠导致小儿肾、胆结石3例，中国实用儿科杂志；2008，23（6）：424-424

[11] 李怀鱼，头孢曲松致胆结石临床报告2例 ，第一届中国药物警戒研讨会论文集，2007年11月01日，北京

[12] 史增友，利胆排石汤治疗头孢曲松钠相关性胆石症6例；中国临床药学杂志，2009，18（1）：49-50；

（临床药学室，2009，2，22稿）