病例头孢曲松致大肠埃希菌感染加重

病例信息

患者，女，78岁，主因右上腹痛，伴恶心、呕吐，发热入院。患者冠心病史10余年，近日右上腹疼，伴恶心、呕吐，体温38.5℃；白细胞13.2×10 9/L，中性82.1%；B超检查示胆囊增大，壁厚＞3.5mm，内有强光团伴声影。

临床诊断：急性胆囊炎 冠心病

入院后行胆囊切除术+T管引流术。术后7天患者仍发热，T管引流液培养提示为：大肠埃希菌阳性（ESBLs+），只对头孢曲松、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、美罗培南、亚胺培南敏感，其他药物均耐药。

用药医嘱：

治疗5天，患者体温徘徊在38～38.5℃，复查血常规，白细胞16.2×10 9/L，中性81.6%。

总结与讨论

1.急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的患者合并有胆囊结石称为结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石称为非结石性胆囊炎，是临床常见的急腹症之一。

2.大肠埃希菌为肠道革兰阴性杆菌的主要成员，常引起各种肠内外的感染，是腹泻和泌尿道感染的主要病原菌。ESBLs为产超广谱β-内酰胺酶，对青霉素类、第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）、单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南）耐药的耐药菌。即使体外药敏试验对头孢曲松敏感，体内也是耐药的。故该病例选择头孢曲松抗炎治疗不合理。

3.对产ESBLs菌株，最有效的抗生素为碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南、比阿培南等。其次，头霉素类中的头孢西丁、头孢美唑等对其也有效。因为ESBLs的活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制，所以，也可以选择β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如头孢哌酮钠/舒巴坦钠、哌拉西林钠/他唑巴坦钠等。结合病例特点，建议该患者首选碳青霉烯类抗生素。

【特别提示】在选择抗菌药物时，首先应明确患者的临床指征，确定引起感染的病原体，选择疗效高、毒性低的抗菌药物治疗。另外还应综合考虑抗菌药物的抗菌活性、药动学特点、不良反应及经济性等特点。