周末小结（五个典型病例分享）：当生命之窗即将关闭，我们想再次打开！
图文/西地兰
本周几个典型病例
病例一：患者男性，34岁，一年前发现肝脏肿瘤4.0厘米大小，今次复查增长至6.5厘米，行肝左叶切除术。上周类似的病例，影像考虑血管瘤，术后病理确诊肝癌。该患者不具备典型肝癌如乙肝携带等特征，但增长速度快，手术指征明确。中国科学院肿瘤医院王宏光教授在视频号中科普说，现在的肝癌，一旦发现，80%是中晚期，能够接受手术的只是少部分。我的初步统计，在广南这样的偏远山区，能够接受手术的肝癌更少。就诊的时候，体能甚至耐受不了抗肿瘤药物治疗，生命之窗即将关闭。
病例二：患者女性，63岁，春节前在我院病理确诊为升结肠癌。自行到大三甲医院诊治，给予术前新辅助治疗化疗两次。今次再次到我院就诊，入院检查重度贫血，分析血检，结合白细胞及血小板等数值，贫血原因不考虑化疗骨髓抑制因素。对于右半结肠癌来说贫血就像一个幽灵一样。贫血这个右半结肠癌的魔咒如期而至。考虑已经难以耐受术前新辅助治疗化疗。影像检查肝脏约1.5厘米转移灶，生命之窗即将关闭。阅片评估结肠癌病灶可切除。行右半结肠癌根治联合肝脏转移灶同期切除。
病例三：患者女性，75岁，因反复便血5月余，加重伴大便难解1月余，于2023年10月入院。肠镜考虑直肠肛管癌，病理确诊。影像资料提示病灶突破直肠系膜，与阴道后壁等周围器官分界不清，肝脏血行转移可能。临床诊断：直肠腺癌（cT4bN1M1）；
这样的年龄，如此的分期，放弃？
通过充分的医患沟通，患方同意新辅助治疗。给予化疗，于2024年3月7日复查核磁显示对比2023年12月26日MRI片直肠肿块较前明显缩小，与阴道后壁等周围器官分界清楚，肝脏未见明显异常。经过术前新辅助治疗化疗，肝脏可疑转移灶消失，肿瘤明显降期，评估可完整切除。行腹腔镜直肠癌根治术（Miles）。
这样的年龄，如此的分期，如果患方稍微犹豫，老人就可能失去根治手术的机会。
病例四（7-8）：患者男性，59岁，因排便困难，于2023年11月在他院确诊直肠癌。我院同事介绍到我科就诊。影像资料提示病灶低位直肠癌突破直肠系膜，与周围器官分界不清，临床诊断：直肠腺癌（cT4bN1M0）；根据指南，进行术前新辅助治疗化疗。复查影像检查肿瘤降期。行腹腔镜直肠癌根治术并回肠预防性造瘘。标本显示病灶退缩明显，达到R0切除。
病例五（图9）：患者女性，40岁，于2023年9月发现甲状腺左叶肿瘤，直径约0.6厘米，超声分级4b类，当时在昆明穿刺未见恶性证据。根据指南建议高级别病灶首次穿刺阴性，半年内需再次穿刺。今次在我院穿刺细胞学检查病理确诊乳头状癌。术中冰冻病理测量病灶直径0.4厘米，行甲状腺癌根治术。病灶小，依从指南行左侧叶+峡部+锥状叶全切+对侧部分切除+中央区预防性清扫。甲状腺癌早期就诊能以较小的手术范围完成根治。免于侧方清扫较大创伤或增加喉返神经损伤风险。
甲状腺癌大部分预后良好，开科两年来仅遇见过一例束手无策的甲状腺癌。患者20余年前40岁许在外院行甲状腺癌手术，术后一直未复查，颈部淋巴结肿大突出就诊。影像检查整个颈部密密麻麻的淋巴结肿大。我将病例发去外科群，重医附二院印国兵教授建议想活命，只有大范围颈部清扫，之后寻求碘131及免疫治疗。超级的手术，未知的结局，患方最终选择保守。有时候生命之窗即将关闭，医疗却无能为力，难以再次打开生命之窗。
