【每日一学】神经科病历书写——首次病程记录

首程的意义：首诊医生对病情的综合分析判断及处理，培养逻辑思维能力的重要过程，进一步了解、掌握和探究疾病，明确患者入院需要解决的问题，是一份病例的灵魂。首程的要求：化繁为简。

①抓住病史特点，有分析，有见解；

②证据和结论要求明确的逻辑关系，排名有先后；

③病例特点中不支持定性诊断的部分用于鉴别诊断；如重症肌无力患者有病理反射，可能既往有陈旧性脑梗、颈椎病，可进一步检查。

④主要诊断之外的疾病为鉴别诊断，同样要有依据、有评价、有措施；

⑤根据定性诊断和鉴别诊断的需要，决定检查和暂时治疗措施，而非千篇一律；

⑥避免写出“完成病历书写”“请示上级医师”等字样。

一、病例特点

·人口学特征、起病形式和演变形式。如：老年女性，急性起病，病程3天或进行性加重。

·本次发病的主要表现（特异性症状），诱发因素，伴随症状，重要的阴性症状，治疗及疗效评价。如：慢性进行性步态障碍，走路不稳2年（×，缺乏治疗过程及疗效评价等）。

·重要的既往史和家族史。如：高血压、糖尿病等脑血管病危险因素、特殊家族遗产病等。

·体征：阳性体征，重要的阴性体征。禁止现病史的体征粘贴。如：左侧偏瘫的病人，应重点描述有无中枢性或周围性面瘫、伸舌问题、肌力分级、肌张力、腱反射、病理反射等。

·辅助检查：总结性，非简单罗列。

包括：一般描述+主要症状及治疗转归+重要既往史和家族史+重要阳性阴性体征+对诊断有重要价值的辅助检查

·对入院记录的高度凝练

·不可大范围复制粘贴

二、定位诊断书写

·定位诊断一定要基于患者体征的整体总结

·不要把患者每一个体征不分先后一一定位

·定位多角度：

   ·纵向定位和横向定位

·血管病病灶定位+血管定位（脑血管病要求定位到血管）

神经系统纵向来看，端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓、颈髓、胸髓、腰髓、神经根、周围神经等等，横向来看，有皮质脊髓束、脊髓丘脑束、脊髓后索、脊髓中央、内侧丘系、各颅神经出颅等等，每个脑区域都有相应的血管供应

例：病人62岁男性，急性起病，既往有高血压、糖尿病病史，半个月前右侧上下肢瘫痪，说话不灵活。查体见：右侧上下肢肌力2级、肌张力增高、腱反射亢进、巴氏征阳性，伸舌左偏，伴左侧舌肌萎缩，左侧肢体位置觉、音叉振动觉消失，全身痛温觉正常。

分析：结合症状和体征，右侧肢体上运动神经元瘫痪，说明病灶位于C3水平以上，且累及左侧锥体束；左侧舌肌下运动神经元瘫痪，考虑累及左侧舌下神经核及（或）以下周围神经；左侧本体觉消失，说明累及薄束楔束或内侧丘系；以上信息交叉，可定位于左侧延髓内侧，舌下神经出颅平面，累及左侧锥体束、左舌下神经核、左内侧丘系。即：Dejerine综合征。而该区域是脊髓前动脉供血区。

定位诊断：左延髓内侧，舌下神经出颅平面，左侧脊髓前动脉供血区（而不是简单定位于左侧大脑半球）

应当依据神经解剖、立足整体进行病变定位，是神经系统诊断思维独特且重要的一步，切忌跳出一个一个体征进行定位的八股。

·通常最后给予综合定位，有助于提供定性诊断思路

·神经系统多部位受累，如：脑脊髓神经根周围神经

·颅内多发病灶及特征，如：结合影像学，颅内多部位病灶累及灰白质、脑干、小脑，可以解释患者的临床症状体征。但如果体征比病灶多，则写：影像学有xx病灶，但是病人xx体征，目前影像未看到相应病灶，应完善xx检查以辅助判断体征是否真实存在。或综上，结合影像学检查，定位于双侧基底节区和脑干，可以解释患者大部分的临床症状体征，不除外影像学可视病灶以外的病变。

三、定性诊断和鉴别诊断书写

·依据：病史主线、重要的症状体征、辅助检查

·推荐写出一/两个最可能诊断，其他为鉴别诊断

·每一个诊断鉴别诊断后附支持点和不支持点

·结合经验和文献解释不支持点的可能原因

·可适当引用参考文献，并注明出处

·可添加图片或表格使分析思路清晰

·切忌罗列病名及诊断标准、抄电子书和模板

四、诊疗计划

应根据每一个可能的鉴别诊断拟定诊疗计划。写了鉴别诊断却没有相应检查是有医疗风险的，没写鉴别诊断却做了检查是没有根据的。

·诊疗计划的重要依据：定性诊断和鉴别诊断

·进一步检查。包括一般检查和针对性检查（针对每一个可能的鉴别诊断：如副肿瘤综合征——肿瘤筛查、Hu/Yo/Ri抗体；ALS——EMG+NCV等）

·进一步治疗。包括继续目前治疗，修改的治疗，暂无特殊治疗。

·疑难或重症患者，交代病情及可能的预后

五、首程几个大“忌”

一忌病例特点来自现病史的罗列（病症最好不要与体征重复）

例：（√）患者临床表现为不同程度发热、头痛、精神行为异常（包括幻觉）、认知障碍、睡眠障碍、意识水平下降、抽搐发作等，抗病毒+抗生素无效，激素+丙球+抗癫痫治疗有效，癫痫控制。

二忌定位诊断和体征不归纳（务必把体征结合起来）

三忌排名不分先后的定性诊断罗列

·提炼病史主线，尤其是对定性诊断最有意义的核心症状

·接受伴随症状的混淆视听，不被迷惑

四忌定性诊断套路化无针对性

·无针对性MIDNIGHTS的诊断思路不可

·不提倡住院医师在拟诊讨论中使用

·结合病史、体征和辅助检查，有针对性定位和定性诊断

五忌不加思考延续门诊专家的诊断

·不管首诊考虑是对还是不对，都要跳出束缚，培养自己的临床思维

六忌定性诊断后直接附诊断标准，不加分析

·（X）重症肌无力，重症肌无力最新诊断标准xxx，所以本例首先考虑MG。

·（√）重症肌无力，结合重症肌无力特征和诊断标准，本例支持点为xxx，不支持点为xxx，针对不支持点分析原因，包括可能的疾病不典型表现的报道，或者从另一角度去解释不支持点：是否仅仅共存的现象而非和疾病有关？是否为疾病治疗相关并发症？

例：M40y，亚急性起病，波动性病程，表现为四肢无力，有晨轻暮重，查体可见四肢肌力4级，疲劳试验阴性，双下肢病理征阳性。

定位：神经肌肉接头，肌肉病变不除外

定性：结合病史、体征及辅助检查，首先考虑MG（全身型），支持点xxx，不支持点：一是双下肢病理征阳性，查阅文献，部分MG患者存在不同程度的免疫泛化，查体可见锥体束征。本例患者主体表现符合MG，但是由于存在不典型表现，仍需进一步除外其他可能诊断。

七忌定位定性诊断相互矛盾

例：定位诊断：周围神经（感觉运动受累）可能性大，神经肌肉接头病变不除外；定性诊断：首先考虑Lambert-Eaton综合征。两者相互矛盾。

八忌诊疗计划八股文

·常见八股文：（×）完善常规检查，向上级医师汇报病情等套话。

·诊疗计划是拟诊讨论的延伸

 简言之，考虑什么病，做相关针对性检查，或者除外什么病，做什么检查。

例：1.针对原发病xxx；2.针对心脏病xx；3.针对肾脏病xxx（√）

九最忌copy-paste（一票否决）

现病史、体征（常见）、辅助检查（最常见）、诊断标准、MIDNIGHTS（神经系统几大疾病的罗列）的copy。 

（根据北京协和医院神经科倪俊教授讲课整理）

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