2024年版《神经科红宝书》序言：临床成熟是一场漫长的艰辛之旅

人要往远看，

过了山，眼界就开阔了，

但凡一个人见不得人好，

见不得人高明，是没有容人之心

                                      -----电影《一代宗师》

人生在世，困难重重。

做医生的你更是如此，当面对一个病患时，你头脑中会条件反射一般推敲患者的诊治过程：诊断，选择合适的药物，以及可能的药物副作用等，而此刻如果你却抱有“总是去安慰”的想法，恐怕不会有什么患者找你去诊治。

你必须去不断的解决临床问题，在实践中临床技能需要不断成熟，否则你自己就将成为问题本身。

大部分疾病不需要被安慰的，而是被需要临床治愈的。偏头痛可以被根治么？答案是不能，但是使用药物让患者从此不再发作偏头痛，和根治有什么区别？

“有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰“不是医生的护身符，今天不是，以后更不是。在我的职业生涯中，遇到的可以治疗的病例，相比于无法医治的病例，成千倍不止。

永远记住，大部分疾病是可以被治疗和治愈的，你治疗不好不等于别的医生治不好。少数疾病确实无药可医，全世界都治不好，你需要做的就是诊断无误，把残酷的现实告知患者，就是这样，因为人生原本就是如此不公平。

活到老，学到老是医生职业生涯的最真实写照，但是在真实世界中，我遇到把神经病学理解通透的医生寥寥无几。

医学是一场艰辛之旅，临床成熟的旅程相当漫长。

在一秒钟内诊断疾病的医生，和花半辈子都不停遇到疑难杂症的医生，自然是不一样的命运。

我遇到一个头晕的患者，病变在桥脑，做过3次头部核磁共振，按照脱髓鞘疾病进行治疗，药物也是服用过很多，症状时好时坏。片子见下图。

这个就是脑桥毛细血管扩张症，这个病变长期稳定无进展，如果不懂就导致不断的复查治疗效果，核磁共振片子做个不停。

我也遇到一个反复癫痫的患者，病变在脑干，当地医生不敢做手术活检，做过6次头部核磁共振，按照结核瘤进行治疗，症状逐渐加重，片子见下图。

如果医生认真看看患者几次的片子，进行对比就会发现病变在移动，这个就是脑裂头蚴病的特点，何苦患者在3年内四处求医。

1.    《神经科红宝书》的价值在哪里？

《神经科红宝书》在2023年初开始准备并成型，32本册，12个章节，属于从0到1的突破，2024年版《神经科红宝书》内容扩充到64本册，14个章节，属于从1到100的递进。

用最新的临床指南，专家共识，临床病例等作为底层框架，重新解构了临床神经病学的那些事儿，对于一个疾病或临床现象，做到了有图有真相。

所有这些，最终目的就是疾病真相更近一些。

于此同时，《神经科红宝书》的第二部分《神经系统疑难疾病分卷》从Neurology杂志的Clinical reasoning（临床推理）入手，来剖析一个疾病的诊断的来龙去脉，与第1部分《实用神经病学》进行呼应，强化记忆，扩大认知范围，以更好，更快，更准确的抓住疑难疾病的核心特点，做一个明白的临床成熟神经科医生。

1．反馈，反馈，再反馈

很多疾病的诊断是不能够想当然的，例如Clinical reasoning中有个病例，一个70岁男性疫苗接种后一周，就开始快速出现四肢末端乏力和麻木，大家可能会想答案是GBS，后期活检是血管炎引起的多发性单神经炎，患者没有血管炎的一个典型特征：疼痛性。这个病例属于无痛性血管炎，临床疾病的多样性，需要不断的积累和反馈。

临床上经常讨论病例，如果诊断有歧义，或者难以下诊断，如果最终得不出一个准确诊断，就失去了正反馈的意义，按照我个人经验，总有一天你还会遇到类似的病例，提醒你继续寻找答案。当你最终明确患者诊断后，就会产生临床思维的闭环正反馈。

记得曾经管理过一个珠海年轻男患者，脑内海绵状血管瘤破裂出血，并且破入脑室，经过积极治疗后病情（主要是头痛等）好转，问题是患者遗留有发热症状，脑脊液细胞数300个以上，葡萄糖和氯化物稍低一点点，连续40多天换了多种抗生素，顽固的持续天天发热。

患者转院，到了我管理的床位，也是天天发热，科室病例讨论，考虑不排除结核感染，于是抗结核治疗，好转了一天，继续发热。外院教授会诊，考虑是颅内淋巴瘤，又做了PETCT没有发现什么异常。

现在想想，当时真是头大，各种经验性药物治疗都试过了，激素，抗生素，抗真菌药物，抗病毒药物，退热药物，全部都用上过了，肿瘤没有依据，没有办法抗肿瘤治疗。

既然药物都不能够退热，那就全部停掉。

停药第一天，发热。停药第2天，没有发热，停药第3天，没有发热，停药一周，没有发热，然后就完全没有发热了。

最后诊断：药物热。

这个患者发热的误导，一是脑脊液细胞数明显升高，这个后来分析是脑出血破入脑室引起的炎症反应。二是估计患者或许存在发热体质，药物换了好几轮了，但是发热依旧。停药后半年患者复诊，一直没有发热。

还有一个问题就是，治疗中间也考虑过药物热，但是脑脊液细胞数明显升高，感觉还是颅内感染。

这个患者反馈给我的信息就是：临床遇到发热的患者，想想有无药物热的可能性。

每个“好学生”，基本都曾经有个好老师对TA各种照顾各种夸，让TA体会到了学习的正反馈。慢慢学习好起来之后，夸得人越来越多，学习更好了。

2．积累，积累，再积累

临床病例的学习，是临床医生不断前进的必经之路。临床疑难病例的正确快速诊断，是一个长期积累的质变。

就如同英语背单词，抛开那些花里胡哨的英语学习方法，比如什么“多说”，还有“英语环境”什么的，你实在是做不到，那就别做了，使劲背单词，一个单词重复两百遍，硬背，不要搞什么“三天学会一万词汇量”，不要搞“学会了词根快速记住两万词汇”，都是瞎搞，静下心来，死磕到底，一个一个背。

在正确的道路上前行，每一步都靠谱。

我这些年有个体会，“开窍”的本质就是积累，积累到一定程度，突然就有了新理解，打开了新世界的大门，然后在“超大积累”的基础上又来了一个大爆发，直接把其他人彻底甩开了。

“超大积累”这事是个负担，也是个门槛，更是个壁垒。你想跨过这个门槛是很难的，别人一样难，过不去都白费，

想过去只有一个办法就是死磕，什么“认知”什么“思维高度”都没用，就是得老老实实下硬功夫。

积累才是硬道理。因为我们遇到的病例，前人已经遇到了，并且进行了病例报道，你的办法就是去学习，去逐步积累，不要停歇，要克服前期的焦虑，要克服中间的痛苦，要克服后期的迷茫，不断投时间，直到有一天，发现自己投入的时间原来已经这么多，这时候，你发现不再像以前那么迷茫了，也不再像以前那样痛苦了，你已经跨过了那个门槛，进入了一个壁垒，别人很难追上了。

2019年科室讨论一个病例，16岁男性青少年，头痛，幻觉，发热伴有癫痫发作，外院MRI显示颅内多发性病变，按照病毒性脑炎治疗，效果差。转到我院进行治疗，当天就做了头部MRI，如图见下：

大家考虑一下患者的诊断。

我当时就下了诊断，因为我看到了患者的双侧基底节区病变，这个是钙化，加上左侧枕叶肿胀。直接秒杀：MELAS，后期进一步检查确定了我的诊断。在中国线粒体疾病指南中，明确提出线粒体病的影像学特点之一就是：CT出现双侧基底节区钙化。只不过因为给出的是MRI片子，需要头脑转换一下：在MRI片子上，双侧基底节区钙化应该是什么样子？思维跨过了这一关，结论就出来了。

• 这张图是患者后期补做的CT图片。

3．投入，投入，再投入

这些年有个感觉，你找到一件提升自己的正经事，想去认真做，发现好难，这个时候就该问自己：

1、这事到底值不值得做；

2、对自己是不是至关重要。

如果答案都是“是”，那就再仔细思考下，你觉得某个东西“难”，学习的过程中感觉迷茫，甚至有点绝望，基本上是两个原因导致的：

1、选错教材了，你拿得太难了，不适合你；

2、投入时间不足。

这个世界上最硬的道理，就是“投入不足，产出就足不了”，所以说，选一本好的教材，然后就别到处找什么学习方法了，安安静静地投入时间，投入足了，一般来讲几百个小时认真投入就能明显见效。

临床知识的学习投入，永远不存在产能过剩，相反，时间投入不够，啥方法都是扯淡。

把注意力投入到“正确的事情”上，这件事要多重要就有多重要。

一定要从简单地开始，慢慢熬，跨过那几道坎，慢慢就开悟了。而且这条路没啥办法，只能是你自己去走，就好像婴儿想成长，只能是自己蹒跚学步，一边摔一边成长一样，别人一步都替你走不了，英语里有个词，叫“take the baby steps”，像婴儿一样小步走，毕竟世界上最牛逼的长跑冠军，他也是这么过来的。投入和水平的关系并不是咱们理解的那种线性的，而是跳跃的。

碰上了太难的东西，可以绕过，但是基础的东西一定不能放过，一般复杂问题，都是几个简单问题的组合，你得把简单的弄得滚瓜烂熟，一般来讲复杂的问题自然而然就解决了。就算依旧解决不了，也没事，慢慢来，积累得多了，过一段时间回过头来看，发现自然而然就懂了。

最新的临床指南，专家共识，临床病例等，要投入时间去阅读，去领悟，去举一反三，投入的时间久了，就会产生对于临床病例的灵敏嗅觉，大脑建立条件反射，在前期大量投入积累中自动检索类似病例，然后输出答案。

迷茫、痛苦、失落、受挫、想速成，走捷径，这些都是正常的，你想做成一件事，心里的渴望和现实的进展之间有了冲突，自然会产生这样的感觉。对于普通人来说，没啥办法，只能是硬磕，一点一点啃，一点一点投入，去下笨功夫，根本没有别的办法，等你挺过去了，这些东西就是你的壁垒，别人的高墙。

古人云，

书中自有黄金屋，书中自有颜如玉，书中自有千钟粟，书中车马多如簇。

之前一直觉得这句话很功利，但年岁越长，越觉得这句话简直就是真理。

与医学同仁共勉！

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