一例典型的阑尾炎患者，最终做了小肠切除和阑尾切除，为何？

时间：龙年初三（2024.02.12）

患者性别：男性

患者年龄：60岁

主诉：转移性右下腹疼痛不适1天

简要病史：患者1天前开始出现上腹部疼痛不适，呈隐痛，无恶心呕吐、腹胀腹泻等伴随症状，无它处放射，疼痛逐渐转移至右下腹并固定，活动时疼痛明显，休息时稍减轻。为明确诊治到院就诊。患病以来，一般状况尚可。

既往史：19岁时曾在当地医院行脾切除术。

体格检查：左侧中上腹可见纵行陈旧性手术疤痕，长约40cm，已愈合，右下腹压痛，局部反跳痛，无明显肌紧张，未触及肿物。

辅助检查：血常规示白细胞一万二，其余未见明显异常；下腹部CT平扫加三维重建如下图所示：

横断面上，可见阑尾根部朝向内侧走行

冠状位上可见阑尾朝向内下方走行，阑尾周围可见渗出影及脂肪影

矢状位上，可见阑尾位于盲肠后位

临床诊断：急性阑尾炎、脾切除术后

治疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查，未见明显手术禁忌症，急诊安排手术治疗。手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。手术经过：由于陈旧性手术切口位于右侧经腹直肌，目测脐部无明显粘连，遂按照常规切开脐旁切口，置入气腹针，未建立起有效气腹，考虑脐部有手术后粘连，于是在右侧锁骨中线靠外约2cm处平脐水平切开一口，置入气腹针建立气腹，气腹建起后置入腹腔镜观察腹腔，可见脐水平相应位置有广泛大网膜及小肠肠管粘连，为松解粘连，遂在耻骨联合与脐连线中点切开一小口，置入5mm戳卡，再在右侧髂前上棘内侧约2cm处置入另一5mm戳卡，直视下使用超声刀及电刀钝性加锐性分离腹前壁与大网膜、肠管间粘连，部分粘连分开后再次尝试在脐缘处置入12mm戳卡，在若隐若现中将戳卡置入腹腔内，目测是穿过了肠系膜或大网膜。直到戳卡进入腹腔后将观察孔改为脐部切口，右侧锁骨中线平脐切口作为主操作孔，开始进行阑尾切除，阑尾炎症明显，与影像所见一致。遂按照常规将阑尾切下。取出标本后继续尝试分离腹前壁与肠系膜、肠管、大网膜间粘连，在分离过程中有三处可见动脉性出血，用血管夹夹住止血或用超声刀凝闭止血。由于粘连位于左侧中上腹部，操作极为困难、别扭，但仍然继续小步快走的进行着分离操作。

随着粘连带被一点点分开，刚刚分离下来的小肠肠管有一小段颜色逐渐变暗，我心想坏了，肯定是刚才分离粘连时把肠系膜血管弓上的直血管断掉了，但是还可以看见一些蠕动，助手对我收看起来还是有蠕动的，我看了看变暗的肠管，再想想现在是大年初三，可不能大网上回去睡觉还提心吊胆的吧，于是决定中转开腹。

将脐下方纵行切口切开长约10cm切口，逐层切开进腹，将刚刚游离下来的肠管提出腹腔外，仔细检查发现没有供血的这段肠管已经没了活力，而且局部可见明显破口，破口直径约1cm，考虑为首次在脐部尝试建立观察孔时戳卡损伤所致，应该就是在那若隐若现的时刻发生的损伤，无疑，这部分坏死的肠管连同小肠需要完全切除，坏死肠段长约10cm，给患者家属交代好病情后我们按照常规切除肠管、用切割闭合器行小肠小肠侧侧吻合。肠管残端缝合包埋。手术结束后已经凌晨两点过了。回到家已经三点了。那天晚上我竟然鬼使神差的把媳妇带着去观摩手术了，结果洗手上台跟我一起手术了。

术后患者全身状况良好，恢复平稳，引流管于术后第二天拔出。

讨论：一、此例阑尾炎并非特殊类型阑尾炎，而是症状、体征及影像、血检都很典型的急性阑尾炎病例，术前一线医生在会诊时已经注意到患者曾经有过腹部手术史，而上级医师并没有在术前对患者进行体格检查，也未得到下级医生关于患者有过腹部手术史的汇报。直到患者上了手术台，主刀医生才看见患者腹部的陈旧性手术疤痕；但是因为疤痕在左侧腹壁（经腹直肌切口），且手术部位是位于上腹部的脾切除术，所以觉得既往手术史对LA手术影像并不大。所以依然选择腹腔镜手术，但在建立气腹及置入戳卡过程中，脐部切口难以有效建立气腹，故而选择主操作孔处建立气腹，在腹腔镜直视下分离腹前壁粘连后再置入戳卡，但因脐部的腹前壁粘连严重，肠管、系膜、大网膜均有明显粘连，与常规的脾切除术相比，粘连更严重，有点不寻常；

二、虽然再腹腔镜直视下置入戳卡，但由于脐部粘连严重，通过另外两孔分离粘连及其困难，故在未彻底松解粘连的情况下就置入脐部戳卡，可能就是这一操作导致了小肠的损伤破裂，但由于周围粘连带的遮挡及视野的模糊，术中未及时发现破裂，仅发现部分小肠肠管的缺血（幸好发现了小肠肠管的缺血，让我果断选择了开腹，否则遗漏的小肠破裂后果将不堪设想）；当时，台上医生说再观察观察吧，缺血的肠管好像还有蠕动，我说不等了，没必要，只要有这种念头就意味着非开不可了。

三、术后第二天，我给患者换药时跟他交流起来，他告诉我他曾经做过两次手术，我很惊讶的问他，你不是说才做过一次脾切除术？他说第一次手术做了才三天，又做了第二次手术，切了一部分小肠，说是因为肠梗阻，我心想，术后三天就梗阻了，这不是二次手术的良好时机啊，除非是患者第一次手术时就已经遗留了病变的小肠，但是在术中并没有发现，所以才在术后三天出现了腹膜炎表现从而不得不再次选择了开腹吧。再想想本次手术经过，如果不是我坚持要开腹探查，可能也会让患者再经历一次同样的痛苦。

四、都说细节决定成败，手术中的任何一个毫不起眼的细节都可能关系到手术的成败。阑尾切除且取出后其实已没有必要继续分离粘连了，但是我很不放心在分离脐部粘连的时候是否有肠管的损伤，所以在切除阑尾后我坚持要把脐部粘连带及肠管等游离下来，要亲眼看见那一截肠管是完好无损的，这样我才能放下心来，正是这样的坚持才让我避免了可能遗漏的小肠破裂穿孔。所以，手术的每一个步骤一定要做到确切、切实，否则在可能、大概等一系列模糊的概念支配下，既有可能会酿成大错。造成医疗事故或引起医疗纠纷等一系列严重后果。

五、对于没有合并腹腔粘连的阑尾炎，我们一般不主张进行其他多余的操作，始终要牢记过犹不及，手术要直奔目标，不做过多的与本次操作无关的手术。本例患者是因为腹腔内粘连影响了戳卡布局，所以不得不在进腹后选择继续分离粘连，为顺利置入戳卡创造条件，而在主要操作结束后，必须得再次检查粘连的分离是否带来了肠管损伤、系膜损伤等副损伤。及时发现并及时处理是避免二进宫的前提。

结论：对于有过腹壁手术史的急性阑尾炎患者行手术治疗，应当充分评估既往手术对本次手术操作的影响，权衡利弊腔镜手术、开放手术带来的收益及风险，合理选择手术方案，不可执意选择腔镜手术，当腔镜手术可能让患者付出更多牺牲时或开放手术更为简便时，应果断选择开放手术。