超声指导腋静脉穿刺的技巧和进展

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超声指导腋静脉穿刺可以避免放射线照射，并能对穿刺针成像，显示周围结构以避免损伤。因此操作熟练的术者，穿到动脉和发生气胸的风险较低。尽管早在2013 年首次报告了这一方法，心内科医生迄今似乎还不太采用。

先看常规的腋静脉超声指导穿刺方法。

常规消毒铺巾不详述，患者最好有一定的扩容，穿刺侧有静脉留置针，以备需要静脉造影时使用。相对脱水和低的静脉压可让腋静脉显著变小。戴上无菌超声套，在切开皮肤前在锁骨下对腋静脉的走向进行扫描（图1和图2）。

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图1、腋静脉体表映射。

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图2

手臂外展可能有助于腋静脉成像，比传统手臂内收的位置能提供更多的进入部位。然后在三角肌沟中或稍稍横向的地方做一个切口，以便在超声引导下穿刺腋静脉。解剖到肌筋膜并在胸肌筋膜表面做一囊袋。注射局麻药和做囊袋时要小心避免干扰静脉附近的组织。如果有空气进入组织，超声图像质量将显著降低。将穿刺针刺入胸大肌边缘，然后将探头放置在覆盖的皮肤上，对静脉和针尖进行成像。必须小心避免对静脉施加太大的压力，以免压扁腋静脉。在针尖进入腋静脉的过程中，需要从肌肉进入部位一直跟踪或观察针尖（图2和图3）。

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图3

穿刺针以大约 45-60° 的角度进入，同时调整探头角度获得足够的针尖反馈。也旋转探头获取纵向视图。可以看到静脉被针头顶住凹陷，然后刺穿静脉壁。及时停止进针，以防止穿过静脉进入胸膜或其他结构。

超声可用于确认导丝是否进入静脉以及此时和完成手术后是否存在气胸。

昨天我们介绍了足位透视下的腋静脉穿刺技术，该技术能看清楚第一肋骨前缘和锁骨之间的空间。于是有人根据足位透视原理，改进了超声指导的方法，用超声尾端倾斜来模拟这种情况（图4）。

超声足位的角度是在腋静脉的长轴视图中确定的，足以将肺野从成像平面深处移至腋静脉，通常约为足 35°。好处在于静脉入口和第一肋骨之间的横向距离较短、静脉入口处的锐角更小。

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图4、左侧为超声足位倾斜指导，右侧标准超声指导。

最近还用了一种 L 形“曲棍球棒”小型超声在囊袋内指导腋静脉穿刺的技术（图5）。气胸发生率为零，与头静脉切开相比，在成功率、静脉通路建立时间、手术持续时间和辐射暴露方面更优。

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图5、囊袋内超声指导腋静脉穿刺技术的图示。 (A)“曲棍球棒”超声探头。 (B) 用于超声指导腋静脉穿刺的探头和穿刺针的配置。术者位于患者的左侧。左手握住探头，右手握住穿刺针。 (C) 腋静脉 (AV) 和腋动脉 (AA) 的横截面图。肺 (L) 也可见。 (D) 可以看到针尖（实心白色箭头）在腋静脉中前进。 (E) 在腋静脉腔中看到针尖（白色虚线箭头）。

超声指导腋静脉穿刺有个学习曲线，如果学会了，可能会像麻醉科医生颈内静脉穿刺一样，离不开超声指引了。