心超会客厅 |二尖瓣介入治疗的食道超声引导要领

经导管二尖瓣夹合术基于外科缘对缘修复的经导管技术，目前已发展成最成熟的经导管二尖瓣介入治疗技术。目前，MitraClip在全世界已经广泛推广，ValveClamp也在我国实施近百例，预计这两项经导管二尖瓣夹合术在不久将来会在我国广泛推广。经食道超声心动图（TEE）是经导管二尖瓣夹合术术中最重要的指引手段。如果把手术比喻为开车的话，那么TEE就是导航系统。在TEE的术中指导中，我们团队根据国际上文献并结合自身经验，提出并总结了两个重要的概念，即工作切面及4M法则，本文对此介绍：

1.工作切面

呈“品”字排列，上方3D图像居“中”，下方两幅2D图像左右排列。中上图3D显示二尖瓣结构“外科视野”，即主动脉位于12点方向的二尖瓣左房观。左、右下图为X-Plane平面，同时显示二尖瓣交界切面（P3-A2-P1）和左室长轴切面（P2-A2）。

此切面为调整夹合器及捕获、夹合瓣叶时这一关键步骤时的切面，故将之命名为工作切面。二尖瓣的解剖结构特点是位于关闭线中间位置A2Ｐ2处没有腱索，方便二尖瓣介入器械操作。工作切面的设定需满足介入操作过程中确保器械始终位于二尖瓣口中央进行安全操作，避免损伤二尖瓣装置。TEE的交界切面显示关闭线（P3-A2-P1），选定取样线经过关闭线中点，并垂直于瓣环平面，x-plane左室长轴切面将显示A2Ｐ2的中央，确认介入器械两个切面同时显像，则确定器械是位于二尖瓣环中心位置，且能有效保持与瓣环平面垂直或与左室方向同轴，3D则直观显示二尖瓣介入器械与二尖瓣结构的位置关系。在夹合器夹合前，应调整夹合器位置及超声切面，使得在交界切面，夹合器呈“一字型”，而在左室长轴切面呈“V”字形，在3D切面则应整体上观察到夹合器位于病变瓣膜处且与瓣膜开放线垂直。

2. 4M法则

4M法则是指通过TEE评价瓣膜形态、瓣膜残余反流，平均跨瓣压差以及前后瓣叶夹合量四项指标来判断夹合效果，决定是否释放夹合器。只有当4个夹合指标完全达标,方可释放夹合器。

① M orphology 瓣膜形态

瓣膜夹合后在工作切面的左边图像显示“海鸥征”，右边图像显示“V”字形, 可以观察到夹合器相对固定，没有出现甩动现象， 3D图像显示双孔二尖瓣，组织桥明显。理想情况下，x-plane双平面及3D图像均显示瓣膜脱垂、连枷消失。

②Mitral Regurgitation 残余反流

180度TEE扫描，使用彩色多普勒评估二尖瓣反流程度。反流程度较减少到2个 “+”以下,说明夹合效果良好。

③Mean Pressure Gradient 平均跨瓣压差

脉冲和连续多普勒记录二尖瓣口血流图并测量二尖瓣最大跨瓣压差及平均跨瓣压差，如果平均跨瓣压差<5 mmHg(1 mmHg=0 133kPa),说明没有引起明显二尖瓣口狭窄。

▲ 夹合后二尖瓣平均跨瓣压差

④ Cla M ped Length 前后叶瓣膜夹合量

在左室长轴切面分别测量术前和术后二尖瓣前后叶A2、P2处长度并计算 A2、P2的夹合量 (夹合量必须≥5mm)。同时中上的3D图像显示夹合器与前后叶形成的组织桥连续、完整。

▲ 术前二尖瓣前后叶A2、P2长度

▲ 夹合后即刻二尖瓣前后叶A2、P2长度

 上述提到两个概念在二尖瓣夹合术中至关重要。然而本文只介绍基本的概念及规则，对这两个概念理解和应用需要大量临床实践案例的积累。相信，随着经导管二尖瓣夹合术在我国的推广，越来越多的医生也会对TEE在该手术中的应用有更多的理解。