乳腺癌锁骨上淋巴结转移是否需要手术？

初诊M0伴内乳淋巴结和（或）锁骨上淋巴结转移乳腺癌临床诊治指南（2023版）

中国实用外科杂志,2023,43(4):384-386,390

分期： 内乳淋巴结转移分期为cN2b（不伴同侧腋淋巴结转移）或cN3b（伴同侧腋淋巴结转移）（证据等级：A，推荐强度：强）；定义锁骨上淋巴结转移分期为cN3c（无论是否伴同侧腋窝或同侧内乳淋巴结转移）（证据等级：A，推荐强度：强）。初诊任意T、M0，伴内乳淋巴结转移和（或）锁骨上淋巴结转移乳腺癌临床分期均为Ⅲ期（Ⅲb、Ⅲc）。

危险因素： 对乳腺癌淋巴结转移危险因素归纳如下：（1）内乳淋巴结转移危险因素：肿瘤位于内象限和中央象限，T2期及以上，同时伴腋淋巴结转移（证据等级：B，推荐强度：强）；肿瘤位于外象限，T3期及以上，同时伴腋淋巴结转移（证据等级：B，推荐强度：强）。（2）锁骨上淋巴结转移危险因素：肿瘤为T3期及以上（证据等级：B，推荐强度：强）；腋淋巴结多灶转移（证据等级：B，推荐强度：强）；锁骨下淋巴结转移（证据等级：B，推荐强度：强）。专家组讨论认为，对于肿瘤负荷大、组织学分级差以及腋淋巴结明显转移的年轻乳腺癌病人应选择适宜的影像学方法评价内乳淋巴结和锁骨上淋巴结状态。

 内乳淋巴结及锁骨上淋巴结解剖学位置

《格氏解剖学》定义内乳淋巴结位于第1~6肋间（主要为第1~3肋间）的胸骨旁肋间隙，紧贴胸膜外脂肪内沿胸廓内动脉分布，平均4枚。锁骨上淋巴结位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘构成的锁骨上三角，属于颈外侧下深淋巴结外侧组（分为沿颈内静脉分布的前组和沿颈内静脉、锁骨下动脉和臂丛周围排列的外侧组），沿颈横血管及其分支排列，亦称颈横淋巴结。每侧1~8枚淋巴结，多数为1~4枚；收纳颈前和颈外侧上深淋巴结输出淋巴管；也收纳胸壁来自锁骨、胸大肌起始部淋巴管，第1~2肋间淋巴结和胸骨旁淋巴结输出淋巴管，其输出淋巴管与颈深下淋巴结输出淋巴管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角。

参考书籍：Susan Standing. 格氏解剖学：临床实践的解剖学基础［M］. 徐群渊，译. 41版. 济南：山东科学技术出版社，2017.

内乳淋巴结及锁骨上淋巴结清扫临床价值

内乳淋巴结清扫包括胸膜外术式（Margonttin手术，non-enbloc）和胸膜内术式（Urban手术，enbloc）。胸膜外术式是基于淋巴液向心性回流的理论，尤其重视第1~2肋间的内乳淋巴结，该术式在切除乳腺后，再切开第2~4肋软骨并切开肋间肌，在胸膜外切除区域淋巴结，可一并切除或保留胸廓内动、静脉，推荐对切除淋巴结进行冰冻病理学检查，该术式可以理解为“内乳前哨”淋巴结活组织检查的前身。确定内乳淋巴结转移应考虑扩大淋巴结清扫范围。胸膜内术式需要切开胸骨至胸骨柄水平，在第5肋间切断胸廓内动静脉，并显露前纵隔，近端淋巴结清扫达锁骨下静脉水平，完整切除该区域内脂肪淋巴组织并联合行乳腺切除术。清扫后需对前胸壁进行补片修复。锁骨上淋巴结清扫适应证包括锁骨下淋巴结和（或）内乳淋巴结（第1~2肋间）转移；手术切口多以乳腺癌根治术切口向颈部延伸，为清晰显露甚至离断胸锁关节，联合劈开胸骨，完成内乳淋巴结清扫。锁骨上淋巴结清扫手术范围以颈内静脉和锁骨下静脉汇合部为中心，完整切除血管及前斜角肌周围脂肪淋巴组织（enbloc）。结合既往研究结果，专家讨论认为，内乳淋巴结及锁骨上淋巴结清扫属于乳腺癌扩大根治术范畴，手术损伤大且合并症严重，临床获益证据不足（证据等级：B，推荐强度：强），应谨慎选择。

内乳淋巴结及锁骨上淋巴结转移乳腺癌治疗原则

专家组讨论认为，对于进展期乳腺癌，应根据分子分型优先选择新辅助治疗，完成新辅助治疗且临床疗效评价有效（cPR）后，切除原发病灶（R0）联合第Ⅱ和（或）Ⅲ水平淋巴结清扫，术后辅助放疗。应谨慎选择清扫内乳淋巴结和锁骨上淋巴结。 

内乳区及锁骨上区放疗可显著降低局部复发率并带来生存获益。

Pergolizzi 等的研究结果显示，放疗使锁骨上淋巴结转移病人中位总体生存期（OS）延长20个月。参考文献：Pergolizzi S，Settineri N，Russi EG，et al. Supraclavicular lymph node metastases (SLM) from breast cancer as only site of distant disease: has radiotherapy any role? ［J］. Anticancer Res，1997，17(3C):2303-2308.

我国一项针对2486例乳腺癌病人的回顾性研究发现，锁骨上区放疗组与未放疗组相比，OS明显改善（P=0.022）。参考文献： Fan Y，Xu B，Liao Y，et al. A retrospective study of metachronous and synchronous ipsilateral supraclavicular lymph node metastases in breast cancer patients［J］. Breast，2010，19(5):365-369.

另一项Meta分析结果显示，肿瘤位于内侧（或）中央区且腋淋巴结阳性乳腺癌病人接受内乳淋巴结、锁骨上淋巴结放疗可提高l0年生存率、无病生存率及无远处转移生存率。参考文献：卢德宝，李志高. 乳腺癌术后内乳及锁骨上淋巴结放疗的Meta分析［J］. 中国老年学杂志，2018，38(3): 591-594.

一项纳入了3089例乳腺癌病人的多中心临床研究显示，接受内乳区放疗使总体生存率提高4.4%，而在原发肿瘤位于内侧和（或）淋巴结阳性≥4枚病人中，总体生存率提高7.4%。参考文献：Thorsen LBJ，Offersen BV，Hella Danø，et al. DBCG-IMN：A population-based cohort study on the effect of internal mammary node irradiation in early node-positive breast cancer［J］. J Clin Oncol，2016，34(4): 314-320.

最新的研究

本研究通过评价锁骨上淋巴结清扫术加放疗和单纯放疗对初诊同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌患者的疗效对比，探讨乳腺癌伴同侧锁骨上淋巴结转移的不同治疗方式的获益情况，以期寻求出针对这类特殊群体患者最佳的治疗方案。

该研究共纳入中国医学科学院肿瘤医院、河北医科大学第四医院和唐山市人民医院2008-2021年收治的293例初诊伴同侧锁骨上转移的乳腺癌患者，其中：

1）256例（87.4%）患者的锁骨上淋巴结转移为病理证实

2）单纯放疗（RT）组208例，锁骨上淋巴结清扫+放疗（Surgery+RT）组85例

3）所有患者均接受新辅助系统治疗+手术+术后放疗±内分泌/抗Her2靶向治疗的综合治疗。

本研究中，RT组和Surgery+RT组中位随访时间分别为53.7、63.5个月。

研究结果：

RT组和Surgery+RT组的5年无锁骨上复发生存率（SCRFS）为91.7% 和85.5%，5年无局部区域复发生存率（LRRFS）为79.1% 和73.1%，5年无远转生存率（DMFS）为60.4% 和58.8%，5年无瘤生存率（DFS）为57.6% 和49.7%，5年总生存率（OS）为71.9% 和62.2%，均无统计学差异。

 A：无锁骨上复发生存率（SCRFS）；B：无局部区域复发生存率（LRRFS）；C：无远处转移生存率（DMFS）；D：无瘤生存率（DFS）；E：总生存率（OS）

多因素分析调整后，两组预后仍无显著差异。根据DFS的4个独立影响因素（图2）：脉管瘤栓（LVI）、激素受体状态/内分泌治疗（HRstatus /ET）、ki67、腋窝淋巴结个数，把患者分为预后不同的低危组（0-2个高危因素）、中危组（3个高危因素）和高危组（4个高危因素）。

中高危组患者的预后显著差于低危组。无论低、中、高危组，锁骨上淋巴结清扫均未改善预后。

由此，研究人员分析，对于初诊锁骨上转移性乳腺癌患者：单纯放疗的锁骨上局部控制率较高，锁骨上淋巴结清扫未能改善其预后。远处转移是主要失败模式，尤其对于高危因素较多的患者。

研究讨论：

乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移（ISLM)分为同时型（乳腺癌患者初治时已经出现同侧锁骨上淋巴结转移）、异时型（患者接受根治性治疗后出现孤立的同侧锁骨上淋巴结转移）二类，发生率约1～4％，中位生存时间为2～4年。

借鉴头颈外科颈部淋巴结解剖定位，锁骨上淋巴结应该是颈部IV(颈静脉下段)和V区(颈后三角)范围，颈部 III和II(颈静脉上段和中段)不属于乳腺的常规引流区，因此所有高于颈静脉上段的淋巴结转移应被划分为M1，就属于远处转移、而不是局部晚期病变了。

但要注意的是，大剂量锁骨上区放疗会增加放疗后臂丛神经并发症、术后上肢迟发型肿胀的发生，而且由于锁骨上区转移淋巴结没有被清除，存在局部治疗不彻底性。

本研究中，相关研究人员表示，单纯放疗效果显著，锁骨上清扫不应作为常规推荐，以免加重患者负担和臂丛损伤、淋巴水肿等不良反应。

据悉，本研究是一项多中心的回顾性研究，也是目前样本量最大的研究之一，87.4%患者的锁骨上淋巴结转移有病理证实。多中心合作不仅增加了样本量，而且在一定程度上可以减少单中心的诊疗偏倚，其研究结果更加可信，也更具有意义。