走马观花：前列腺

前列腺是男性生殖系统附属腺体，其肌肉收缩涉排尿与射精。各种哺乳动物间，前列腺解剖、化学和生理有区别。解剖上，前列腺位于膀胱下方，尿道穿行其间，大体解剖上以分叶划分，显微解剖上以分区划分。前列腺外具弹性的纤维肌肉包膜，内含腺体组织和结缔组织。

前列腺分泌液体是精液的一部分，随性活动射精排出。前列腺液弱碱性，奶白色。碱性精液可中和阴道酸性环境，有助于延长精子生存时间。前列腺平滑肌收缩，前列腺液是射精的第一部分，含有大部分精子。与精囊液部分的精子相比，前列腺液部分精子活力更好，生存时间更长，遗传成分保存更完整。

前列腺疾病包括前列腺增大、炎症、感染和癌症。前列腺prostate一词源于古希腊词προστάτης, prostátēs，意为站于前方者，保护者，护卫者，该词曾用于描述精囊。

结构

前列腺属男性生殖系统，成人前列腺约胡桃大小，平均重约11g，一般介于7-16g。前列腺位于盆腔，膀胱颈下方，环绕尿道，两根射精管汇入其中。前列腺表现覆盖前列腺包膜或前列腺筋膜。

前列腺内部结构依分叶或分区描述。由于分叶的定义与描述差异大，分区描述更常用。

前列腺分为3-4个区，组织学与影像学上，分区更明显。前列腺分区如下：外周区Peripheral zone (PZ)，约占前列腺70%，前列腺后方，约70–80%的前列腺癌发生于该区。中央区Central zone (CZ)，约占前列腺20%，该区环绕射精管，约2.5%的前列腺癌发生于该区，此区发生的前列腺癌更具侵润性，易侵入精囊。移行区Transition zone (TZ)，约占前列腺的5%，移行区环绕近段尿道，约10–20%的前列腺癌源于该区，该区随年龄生长，致良性前列腺增生。前方纤维肌肉区Anterior fibro-muscular zone，也有人不认为该区域是前列腺的一个分区，其没有腺体成分，顾名思义，由肌肉和纤维组织构成。

从胎儿发育始，依大体解剖或内镜下所视，前列腺可以分叶描述。前列腺的5叶分别是：前叶或峡部，后叶，左右侧叶和中叶。

图 前列腺分叶与分区示意图

前列腺内部，平行于前列腺部尿道或附近区域有两套纵行肌肉系统，前方（腹侧）是尿道扩张肌，后方（背侧）尿道肌肉转化为射精肌肉。

前列腺血管与淋巴管

前列腺动脉来自膀胱下动脉，阴部内动脉和直肠中动脉，这些血管自前列腺后外表面与膀胱交界处进入，并走行至前列腺尖部。膀胱下动脉和直肠中动脉均源自髂内动脉，前者进入膀胱后分为尿道支，供应尿道部前列腺，和包膜支，沿包膜走行，较小穿支动脉进入前列腺。

前列腺静脉形成静脉丛，主要位于前列腺前方和外表面。此静脉丛也接受阴茎背深静脉血液，通过分支与膀胱丛和阴部内静脉相连。前列腺静脉汇入膀胱再进入髂内静脉。

前列腺淋巴引流依赖于所处区域，淋巴管环绕输精管，有些淋巴管位于精囊，前列腺后表面的淋巴管引流入髂外淋巴结。部分精囊淋巴管，前列腺淋巴管和前列腺前淋巴管引流入髂内淋巴结。前列腺自身淋巴管也引流入闭孔淋巴结和骶淋巴结。

图 前列腺淋巴结分布图

图 良性前列腺增生显微镜下示淀粉样小体

显微解剖

前列腺包括腺体和结缔组织，腺体被覆高柱状细胞，呈单层或假复层，腺体上皮细胞变异大，部分区域有扁立方形或扁平上皮细胞，长导管远段有移行细胞。腺体形成许多小泡，引流入导管，最终汇入12-20条主导管，并穿过前列腺进入尿道。腺体基底膜部分有少量扁平细胞，有干细胞作用。前列腺结缔组织由纤维组织和平滑肌组织构成，纤维组织将前列腺分成多个小叶，也分布于各腺体间，随机间以平滑肌束，与膀胱延续。随年龄变化，前列腺分泌液浓缩聚集形成淀粉样小体。

图 前列腺显微镜下表现

前列腺基因与蛋白表达

人类细胞有约20000个蛋白编码基因，正常前列腺约表达这些基因的75%。约150个基因是前列腺较特异表达，约20个基因是前列腺高度特异表达。前列腺特异蛋白和前列腺分泌细胞对于精液功能有重要影响，如前列腺特异抗原和前列腺酸性磷酸酶。

发育

胚胎发育时，后部有一囊袋称为泄殖腔，在第4周至第7周，泄殖腔分成泌尿生殖窦和初始肛管，二者间的间隔称为泌尿直肠隔。泌尿生殖窦进一步分成3个部分，中间部分形成尿道，上部最大，成为膀胱，下部依性别成为不同器官。

前列腺部尿道源自泌尿生殖窦中间部，属内胚层来源。在胚胎发育的第3个月末，前列腺部尿道生成环绕尿道间充质，这部分尿道被覆细胞分化成前列腺腺上皮细胞。相应的间充质分化为前列腺致密的结缔组织和平滑肌。

致密的间充质、尿道和伍尔夫管Wolffian ducts发育出成人的前列腺。为维持正常功能，前列腺需男性激素（雄激素）。男性激素主要是睾酮，大部分由睾丸分泌，在前列腺，睾酮的代谢产物，双氢睾酮（DHT）发挥调节作用。男性40岁以后，前列腺持续增大。

功能

前列腺液是精液的组成部分，精液在男性性活动时排出，精子通过射精管从输精管进入尿道而排出，射精管位于前列腺内。射精是精液从尿道排出，龟头受刺激后，输精管和精囊的平滑肌收缩，将精液排入尿道，其机制是受激的神经信号经阴部内神经传递至上腰部脊髓，再经下腹神经传递信号致肌肉收缩。精液进入尿道后，阴茎球海绵体收缩将其射出。前列腺液包括蛋白溶解酶，前列腺酸性磷酸酶，纤溶酶，锌，和前列腺特异抗原。这些成分与精囊液一起构成精液的液体部分。有些男性可以通过刺激前列腺获得快感，如前列腺按摩或肛交。曾有人将直肠近前列腺的部位称为“男性G点”，但在解剖上并不很准确。前列腺在排尿和射精时，形态会发生变化，主要动力来自尿道周的两套纵形平滑肌。此肌肉称为尿道扩张肌，位于尿道前方，肌肉收缩时，前列腺缩短和倾斜，从而使前列腺部尿道变宽。在尿道后方，平滑肌转为射精肌。良性前列腺增生行手术时，此肌肉将受不同程度的破坏，故前列腺术后的排尿和射精也相应受影响。

临床病变

炎症

前列腺炎Prostatitis指前列腺炎症，可由感染或非感染因素所致。前列腺炎可出现尿痛、射精痛、腹股沟疼痛、排尿困难或全身症状，如发热或乏力。前列腺炎症时，直肠指检可有前列腺增大并压痛，尿细菌培养可有细菌阳性。

急性前列腺炎和慢性细菌性前列腺炎可予抗生素治疗。慢性非细菌性前列腺炎，或男性慢性盆腔疼痛综合征的治疗方法包括：a受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、阿米替林、抗组胺类药、和抗焦虑药，还有物理治疗、心理治疗、神经调节和外科治疗。最近有研究示痉挛触痛点和心理治疗联合对III型前列腺炎有效。

图 前列腺炎显微下表现，可见大量白细胞

前列腺增大

良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia (BPH)是前列腺增大的最主要原因，BPH 指因前列腺细胞增生致前列腺增生，但非恶性病变，老年男性多见。多数在排尿困难时得以诊断。良性前列腺增生的症状包括尿频、尿等待或排尿踌躇，如前列腺过大，挤压尿道致尿线细，出现排尿痛和排尿困难，极端情况下甚至不能排尿，即尿潴留。长时间慢性尿潴留可使膀胱增大和尿液返流，导致肾积水。

BPH可用药物治疗，微创治疗或外科手术摘除。一般情况下，a1受体阻滞剂如坦索罗辛可降低尿道周前列腺平滑肌张力，有利于尿液排出。前列腺增生症状长期不缓解者，可行外科手术，最常用TURP，经尿道前列腺电切术。微创治疗方法有经尿道针刺消融术和经尿道微波热疗。门诊治疗有临时前列腺支架置入。

图 前列腺指检示意图

前列腺癌

在英国、美国、北欧和澳大利亚，前列腺癌是老年男性最常见的癌症之一，在世界范围内，导致许多老年男性死亡。前列腺癌病人初始多无症状，多数症状，如尿频、尿急和尿等待等多与伴随的前列腺增生有关。少数前列腺癌病可出现消瘦、尿潴留、背痛，此与前列腺癌扩散有关。

图 前列腺癌压迫尿道示意图

筛查前列腺癌的方法有直肠指检和PSA检测。PSA结果的解读须慎重，有些高PSA者并没有癌症，有些PSA正常者也可能为前列腺癌。前列腺癌诊断的重要手段前列腺活检，但为有创操作。考虑到前列腺癌过度诊断的问题，前列腺癌筛查尚有争议。前列腺癌确诊后，病人应行MRI和全身骨扫描检查以利分期及治疗方案的制定。

图 前列腺活检显微镜下示前列腺癌

限局于前列腺内的前列腺癌可采用外科手术切除、放射治疗、碘125或钯103短距放疗。扩散的前列腺癌一般采用激素治疗，去除机体雄激素，予GnRH 类似物或雄激素受体拮抗剂（如比卡鲁胺），有时也采用双侧睾丸切除达到激素治疗的目的。对激素治疗无反应或治疗后进展者，多西他赛docetaxel 为主的化疗可采用。对骨转移灶疼痛者，放射治疗有缓解症状作用。

有的时候，人们选择不去治疗前列腺癌，如前列腺癌很小，局限，可采取积极监测，视情况延期治疗。如病人状况差或其他情况，预期寿命少于10年，治疗的副作用可能超过所获益处。

外科手术

外科切除前列腺称为前列腺切除术，用于治疗限局性前列腺癌或前列腺增生，可通过开放手术或腹腔镜手术完成。前列腺癌手术称为根治性前列腺切除术，同时切除精囊和部分输精管。经尿道前列腺切除术则切除部分前列腺，用于治疗良性前列腺增生。开放手术可通过会阴径路或耻骨上径路进行。

前列腺手术时破坏区域神经，涉尿失禁和阴茎勃起功能障碍，由于输精管断扎和切除精囊，病人术后性高潮时不会射精，意味不能再生育。有时，病人性高潮消失，或有疼性高潮，阴茎长度缩短。

历史

图 威尼斯解剖学家马萨Niccolò Massa

图 佛兰德解剖学家维萨里Andreas Vesalius

1536年，威尼斯解剖学家马萨Niccolò Massa 首次在其《解剖学概论Anatomiae libri introductorius》中正式确认前列腺。1538年，佛兰德解剖学家维萨里Andreas Vesalius 在其《解剖六板Tabulae anatomicaesex》绘制了前列腺图像。马萨称前列腺位于膀胱颈上方的“腺样肉glandular flesh”，维萨里称前列腺为“腺样体glandular body”。

图 法国医生劳伦斯André du Laurens

人们将首次以类“prostate” 一词描述前列腺之事归于法国医生劳伦斯André du Laurens，他在1600年称前列腺为“prostatae ”，该词当时已被其他解剖学家用于他处，早在1549年，法国外科医生巴累Ambroise Pare用过该词。

当时，劳伦斯认为前列腺是一对器官，拉丁词“prostatae”系误译自古希腊词“parastatai”，后者指精囊，当然也有人提出古希腊人和古罗马人在人体解剖时应见过前列腺，但无实据。如果严格按语法，prostatae 一词应拼写为prostator （单数）和prostatores（复数），在古希腊语中，该词用于女性，而实际上男性才有前列腺。在18世纪早期，人们已知道前列腺是单一器官，而不是两个，英语中，首次使用“prostate”的人是英国外科医生切斯尔登William Cheselden。1811年，霍姆Everard Home出版了专著《前列腺疾病治疗的实践观察Practical observations on the treatment of the diseases of the prostate gland》，这是有关前列腺具有历史意义的文献，霍姆在其中对前列腺各部分进行命名，包括前列腺中叶。1912年，美国泌尿外科医生莫斯里Oswald Lowsley提出了前列腺分5叶的概念，此后为人普遍接受。1968年，美国泌尿外科医生麦克尼尔John E. McNeal首次提出前列分区概念，麦克尼尔发现成人前列腺切面匀质，没有所谓的分叶形态，从而认为以分区描述前列腺更合适。

1853年，英国外科医生亚当斯John Adams在医学与外科学会于伦敦的一次演讲中首次描述前列腺癌，至19世纪后期，有关前列腺癌的文献越来越多。最初，人们认为前列腺癌很少见，这与当时的人均寿命不长，检查手段有限有关。前列腺癌的最早治疗是为了缓解排尿困难。美国外科医生格罗斯Samuel David Gross据信首次提及前列腺切除术，但认为过于荒谬，当不得真。1904年，美国泌尿外科医生休.杨Hugh H. Young在约翰霍普金斯医院完成首例前列腺癌经会阴前列腺根治性切除术。1867年，出生于普鲁士的奥地利外科医生比尔罗斯Theodore Billroth引入了前列腺部分切除术。

20世纪中期，经尿道前列腺切除术（TURP）曾取代根治性前列腺切除术，以缓解尿道梗阻症状，此术式可保留阴茎勃起功能。1983年，美国约翰霍普金斯医院的泌尿外科医生沃尔什Patrick Walsh完善了根治性耻骨后前列腺切除术。1941年，出生于加拿大的美国医生哈金斯Charles B. Huggins 发表文章，采用雌激素对抗睾酮分泌以治疗转移性前列腺癌。哈金斯因其发现“化学去势”而获得1966年诺贝尔生理与医学奖。内分泌学家沙利Andrzej W. Schally出生于当时波兰的威尔诺（现立陶宛的维尔纽斯），后入籍美国，医学博士Roger Guillemin出生于法国，后移居美国，两人因发现促性腺激素释放激素（GnRH）的作用而于1977年获诺贝尔生理与医学奖。据此成果，GnRH受体拮抗剂如亮丙瑞林和戈舍瑞林，得以研发以治疗前列腺癌。

前列腺癌放射治疗始于20世纪初，早期采用前列腺内镭植入，20世中期之后，随强X线技术的成熟，外放射治疗成为主流。1983年，短距植入放射治疗前列腺癌首次报告。1970年代，人们开始研究前列腺癌的全身化疗，最初的化疗药物是环磷酰胺和5-FU。

其他动物

前列腺只存在于哺乳动物，雄性有袋动物的前列腺较其他胎盘动物更大些，单孔目动物前列腺的功能如何有争议，由于此类动物，直肠和泌尿生殖系共同开口于一个肛门口，人们认为其前列腺功能可能与其他动物不同。

各种动物的前列腺结构变异很大，呈管泡样，或分支管状等。狗、狐狸和野猪等的前列腺发育良好，而公牛的前列腺很小，甚至难以发现。有袋动物和小型反刍动物，前列腺呈弥漫生长，不呈现具体组织，但位于尿道外相应部位。红鹿和美洲麋，其前列腺可以是特异器官，呈弥散分布。有些袋类动物，前列腺大小随季节变化。雄性狗的前列腺是唯一的附属性腺，其一小时产生的前列腺液与人一天产生的量相当。它们分泌前列腺液与尿液一起，用于标示领地。此外，狗 是除人以外，唯一的前列腺癌高发动物。鲸目动物，如鲸鱼和海豚，其前列腺散布尿道腺体，由强有力的压缩肌包绕。

前列腺源于尿道壁组织，尿道穿过前列腺，对部分动物致排尿困难，这算是进化缺陷之一。前列腺易感染，年龄增大后会增大，挤压尿道，使排尿困难和疼痛。各物种的前列腺液变异大，一般含有一些单糖，弱碱性。

斯基恩腺Skene's gland

女性尿道周的斯基恩腺与男性前列腺类似，可分泌前列腺特异抗原和前列腺特异的酸性磷酸酶，有人称斯基恩腺为“女性前列腺”，其胚胎来源与前列腺也一样。

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