如何学习无创通气指南——“无创通气上了，一切都会好起来”

同学们学习指南都希望能够找到解决问题的方法。比如学习了肺癌的指南知道如何选择化疗药物；学习了肺炎的指南知道如何选择抗生素。但是学习了无创通气的指南，我相信大多数同学依然不知道无创通气如何实施。这里就以某个版本的无创通气指南为例讲解一下指南该如何学习。

适应症和禁忌症不用多讲，指南会花不少篇幅引经据典证明无创通气的有效性，然后在什么弱推荐、强推荐上大费周章。我觉得同学们如果不是刻意的要去学习如何做临床研究，也不需要去管这一部分内容。

同学们最想要的是呼吸机参数如何设置，指南给出了下面这张表。

 这个参数的范围其实讲得并不好。比如说潮气量的范围，这是按照正常人的标准执行的，但使用呼吸机的患者潮气量不能用正常人做参考。比如500ml潮气量对于正常人来说很正常，但对于一个COPD患者，气道阻力很高，500ml吹进去是非常困难的。备用频率和吸气时间的关系也没有讲清楚，不是简单的把参数设置在这个范围就是可以的。大家按照这个表设置参数比较容易出问题。比如为了把潮气量吹到500ml，上了很大的压力，以至于造成严重的胃肠胀气。按照这个表适用无创呼吸机是不恰当的。

 指南最有价值，最值得大书特书的部分是最后一小段“无创通气的缺点与常见不良反应”。这里写的非常好，无创通气失败的原因几乎都提到了。只是大多数人都不太愿意过多谈论负面的信息，这一部分也就一笔带过了。说个题外话，我读研究生时按照文章的方法做实验总是失败，但没有文章去讲实验失败的原因，所以我对于现在的科研风气是失望透顶，也就从此跟科研绝缘了。

几乎所有无创通气失败的案例都跟这些因素有关。“未虑胜先虑败”，在进行无创通气时我们不要天真了的以为“无创通气上了一切都会好起来”，而要从上面这些角度思考，“哪些因素可能导致无创通气失败”。

 “缺乏对气道的控制、气道通路难以密闭”这两点是一回事。相对于有创呼吸机，对于管路是“尽在掌握”，气囊压力打多少，气管导管深度是多少，虽然不够简单，但都在可控范围。而无创通气，主要精力是放在如何管理气道上。主要是控制漏气，评估有无上气道梗阻。漏气主要是管理面罩，面罩太紧太松都不好，还存在张口呼吸漏气增加的问题。由于没有气管插管，舌后坠容易导致上气道梗阻影响通气效果和触发。漏气和上气道梗阻都是有创通气遇不到的问题。

 通气压力有限和有误吸的风险：有创呼吸机的通气压力给到70cmH₂O以上也没有问题，但无创呼吸机最高压力只能给40cmH₂O。原因有3个：1、患者不耐受；2、压力太高漏气太多；3、压力超过25cmH₂O胃肠胀气风险大大提高，从而增加了呕吐误吸的风险。如果患者需要30cmH₂O以上的压力，这种时候一般都需要气管插管有创通气。有些家用呼吸机号称能够给到40cmH₂O的压力，我觉得大可不必，这除了卖更贵的价格以外，对于患者来说没有任何意义。一个需要30cmH₂O以上压力的患者放在医院都是病情不平稳的状态，怎么可能放在家里？

 呼吸机湿化和引流不够充分：湿化的问题还好解决，只要打开了湿化器就不会有太大问题，而且很多时候是患者觉得湿化器温度太高，迎面吹来的风太烫，希望能够把温度降低一点。主要问题是引流不够充分，也就是吸痰困难。我觉得咳痰无力的患者无创通气失败风险最高，因为这是无创通气时无法解决的问题。吸痰管往往只是把蓄积在咽喉部的痰液吸出来，能不能穿过声门吸到深部的痰液只有天知道。气管插管都是一个技术活，吸痰管要想过声门，很少有人能做到，也无法验证他是不是真的下到了气管。

 缺乏完整的监测装置：主要有2点，1、无创呼吸机因为漏气无法使用容量控制通气，也就无法使用容控、方波、吸气暂停的方式来测量呼吸力学判断气道阻力和顺应性；2、更大的问题是无法避免的漏气使得监测参数并不可靠。不能简单的根据潮气量多少调整吸气压力。实际上无创通气时调整气道压往往根据的是患者的耐受程度。我们希望患者能够在耐受的前提下，尽可能提高压力，以改善通气。但是实际上无创通气15cmH₂O左右是常见的峰压，比起有创通气25cmH₂O左右的峰压是低了很多，改善通气的效果也差了很多。

 呼吸面罩有压伤、恐惧的问题：幽闭恐惧主要见于初次使用无创呼吸机的患者，而压伤是常见也容易被忽视的问题。如果患者长时间使用无创呼吸机，面罩扣得太久容易产生压伤。我习惯让患者每天至少休息6小时，不用无创呼吸机，也就是三餐时各2小时，共6小时。同时擦擦脸，按摩一下皮肤。

上图是鼻罩压出来的脓点，很痛。患者也就无法使用鼻罩无创通气了。

仅专业人士可见

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 上图也是使用鼻罩压坏的。只是皮肤没有损伤，而是上嘴唇内侧的粘膜压坏了。鼻罩由于受力面积小，局部压强大，相对于口鼻面罩更容易损伤皮肤一些。