比无创通气适应症更重要的是何时停用无创通气

同学问：无创通气的适应症是什么？这是一个老生常谈的话题。无创通气没有任何禁忌症，即便患者有张力性气胸，有呼吸停止，你扣个面罩吹着纯氧，与此同时查找处理病因，这也是非常合理的治疗措施。无创通气的精神就在于“随意尝试”。相对而言，有创通气就不是随意尝试的，毕竟气管插管可不是能随意尝试的。对于ICU的同学来说，无创通气可以序贯有创通气，这样就能尽早拔管。如果有创通气的患者咳痰能力比较好，需要的支持力度无创通气可以满足，就能早一点拔管无创序贯了。相对于无创通气的适应症，更应该关注的是终止无创通气的时机，很少有同学问这个问题。分两种情况，病情好转和病情恶化。

病情好转后何时停用无创通气呢？如果患者只是重症肺炎导致的呼吸衰竭用了无创通气。那么重症肺炎治愈后就不需要再使用无创通气了。一般看着患者需要的氧浓度低于35%就可以切换为鼻导管吸氧了。

如果患者是COPD、重症肌无力、支气管扩张、肥胖低通气综合症，包括睡眠呼吸暂停综合征患者，那么无创通气可能就要长时间使用，只是使用的地点从医院换成了家里。这类患者特点就是已经出现了II型呼吸衰竭，原发病几乎没有办法逆转。此时无创通气更像是一根拐杖，需要长时间的使用。前几年绝大多数医院是不知道要让患者使用家用无创呼吸机的，医院里无创通气吹好就回家，回家没呼吸机很快又回来住院。这几年随着家用无创呼吸机的普及，医院都会建议这类患者购买家用机回家继续使用了。

病情恶化停用无创通气指的是“及时插管转为有创通气”，因为插管插晚了患者预后更差，容易出现一些呼吸机相关肺损伤。比如患者长时间的无创通气没有充分镇痛镇静，使劲的喘气，跨肺压升高，从而造成气压伤。

COPD、肥胖低通气这些II型呼吸衰竭患者无创换有创的指针还比较好把握，简单的说出现嗜睡了就可以插管了。如果患者有明显的咳痰无力，且病因无法快速去除，插管时机可以提前。ARDS、重症新冠肺炎这种I型呼吸衰竭患者无创换有创的时机则比较难，如果I型呼吸衰竭患者都出现意识模糊了，那是缺氧相当严重了。II型呼吸衰竭患者意识模糊是因为通气不足，插管后通气改善病情很快就缓解了，I型呼衰是氧气弥散的问题，插管改善通气意义很小。同学们经常会遇到I型呼衰患者插管后氧饱和度更差，血压下降，不敢加镇痛镇静，这都是插管太晚的后果，错过了最佳的治疗时机，使得后续治疗左右为难，矛盾重重。严重的I型呼吸衰竭患者插管前氧饱和度还凑合是因为用过度通气来弥补缺氧，插管后使用了镇痛镇静药物，自主呼吸减弱，分钟通气量下降，缺氧一下就加重了。如果早一点插管，就可以“从容不迫”的尝试各种治疗措施，比如俯卧位、肺复张、高PEEP，实在不行还有ECMO。而这些治疗措施的前提就是充分镇痛镇静。如果镇痛镇静都影响血压了，这些治疗措施都难以落实。

I型呼衰的插管时机把握并没有统一的界限，2020年1月疫情早期，专家的意见是晚插管，尽量用无创通气维持氧饱和度。进入2月意见就是早插管，不要让无创通气延误治疗。我个人觉得如果病情有加重的趋势，病因无法控制，患者有明显的呼吸疲劳，可以早一点插管。