病例＃手术＃少女肩痛、喘息痛竟是妇科病？

这天下午，我的诊室里迎来了一位不速之客......

神秘少女走进妇科

来者是一位21岁的女性，肤白貌美，然而精致的小脸上却浮现出不符合她年龄的忧愁。

真是我见尤怜啊......我在心里感叹，随即正色询问她哪里不舒服。

“右肩痛。”她轻声回答，双眉紧皱。

右肩？按理说肩痛的患者首选一般不是来到妇科诊室啊？我有点疑惑。

她究竟怎么了呢？

“之前有就诊过吗？”患者右肩痛，一般来说，肩周炎，胆囊炎，外伤的可能性比较大。

女孩点点头，露出了一抹无奈的微笑，“做了好多检查，没发现原因。”

她递给了我一叠报告，胸部CT，心电图，肩部磁共振等等均正常。

我顿时一头雾水，随即只能先从患者的疼痛性质下手。

01关于患者的疼痛性质，我询问道：

“疼痛持续了多久？”

“20天左右”

“在右肩部疼痛之前，是否有其他部位的疼痛？”“起初是下腹痛，一周左右出现右上腹部持续疼痛，然后发展到肩部”

“体位变化时疼痛是否加重？”

“是”

患者曾经有过下腹部的疼痛......有没有可能是妇科病导致的疼痛呢？

当女性的下腹疼痛同时伴有白带异常，月经不调现象的时候，需要警惕是妇科疾病导致的，比如盆腔炎、卵巢囊肿、输卵管炎等。

另外宫外孕和黄体破裂也是导致女性急腹痛的常见病。

02于是我继续追问：

“月经正常吗？”“月经不太正常，但是最近才来过”

“是否有过性生活？”“有”

“月经和疼痛的出现有没有什么相联系的地方？”

“没有”“白带如何？”“没注意”

如此一番询问后，我了解了患者的大致情况。

往事揭开，关键线索出现

原来，患者名为小丽（化名），是电影学院的一名大三学生。众所周知，电影学院里的帅哥美女多如牛毛，在这样的环境下，小丽很快坠入了爱河，和一名同年级的男同学恋爱了。青春少艾，两个小年轻没有经受住诱惑，偷尝了禁果。有了第一次，就有第二次第三次，年轻力壮的两人，性生活不可谓不频繁，最近，小丽总是感觉下边瘙痒。

根据小丽的回答，我梳理了线索如下：

1首先根据她交来的各项检查报告，可以排除肩周炎、外伤、心脏疾病、胆囊炎。

2 月经不规律，性生活很频繁。

3 疼痛是由腹部放射至右肩部的，出现过下腹部和右上腹部的疼痛。

给小丽行妇科检查，发现外阴，阴道有黄色分泌物。

此时，尿HCG和妇科B超结果也出来了：尿HCG（-），妇科超声检查发现盆腔积液。

到目前为止可以排除的疾病为异位妊娠、黄体破裂、子宫内膜异位症。

究竟是一种什么疾病呢？

正当我百思不得其解之际，小丽在我旁边轻轻叹了口气。

告诉我说：“医生，不知道为什么，我深呼吸的时候会感觉更痛。”

听到这里，我脑海里突然浮现出一个疾病的名字。

盆腔炎合并肝周围炎（FHCS）。

临床工作非常需要细心，有时候一个小小的细节都能够辅助医生抓住病因。后续我让患者去做了一个检查（PCR检查方法检测宫颈分泌物），结果（沙眼衣原体IgG 阳性）也正如我所料，支持了我的诊断结果。对症治疗后，患者的症状好转。

关于FHCS

FHCS是继发于盆腔感染的肝包膜炎症反应性疾病。它的发病机理，通常认为是子宫颈管炎上行感染，引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎直至腹腔内感染，波及上腹部引起肝周围炎。

其典型症状为下腹痛后出现持续右上腹痛，并放射至肩胛部，从下腹痛到发生上腹痛的时间间隔约1周，最多2周。另外，部分FHCS由于在膈肌与肝包膜间形成不同程度的粘连，呼吸运动时会出现右上腹和季肋区疼痛感，深呼吸时加重。

局部也可有压痛和叩击痛，急性炎症时可影响同侧胸膜并伴相应的症状和体征，出现右下肺呼吸音降低，肋膈角消失、模糊或见有少量积液。常见于性活跃期女性，发病年龄15~30岁。临床表现颇似胆囊炎，许多医生对于该病认识不足，极易漏诊或误诊。

影像学表现：腹部增强CT提示动脉期肝包膜、包膜下明显强化，门脉期和延迟期肝包膜和肝实质均匀强化或强化减弱。

实验室检查，沙眼衣原体IgG曾被证实是FHCS的有效标志物。

临床上对于急性起病的腹痛患者，结合患者的一般特征、基础病史和妇科病史等特点，只要意识到有FHCS的可能，医生就可以及早完成腹部增强CT检查，结合实验室和病原学检查结果，做出诊断。

治疗方面，主要是基于盆腔炎的治疗。美国CDC和2019年我国发布的针对盆腔炎的治疗方案均建议至少14天的抗生素治疗，可通过口服和静脉给药，一般为联合用药、应用二代或三代头孢类抗生素或喹诺酮类抗生素联合多西环素治疗。如以上抗生素未覆盖厌氧菌时，可以联用甲硝唑。

有新研究发现，对于已经明确为沙眼衣原体感染的FHCS患者，应用多西环素疗程14天，头孢曲松2g/日单次剂量即可，可以不联用甲硝唑。没有明确病原体的FHCS患者，建议上述三种抗生素联用，并且疗程要用足14天。