内科、住院(骨科、普外科、肿瘤)患者VTE的风险评估模型及防治原则

▼VTE评分模型

VTE风险预测模型及防治原则

住院内科

▼VTE预防原则:

Padua风险预测模型:总分20，分为2个VTE风险等级

●被2012年ACCP-9指南采用

低危(<4分)

高危(≥4分)

▼根据个体情况选择一种机械预防±一种药物预防，一般需6~14天。

·VTE预防的同时应对患者进行出血危险因素评估，但出血风险不会降低内科住院患者尤其是VTE高危风险患者进行VTE预防的必要性。

▼机械预防

·逐级加压袜(GCS)·间歇充气加压装置(IPC)·足底加压泵(VFPs)

禁忌症:严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。

▼药物预防

低剂量肝素(LDUH):5000U，q12h，皮下注射。

低分子肝素(LMWH)

·依诺肝素钠:40mg(0.4ml) ，qd，皮下注射。

·达肝素钠:5000U，qd，皮下注射。

·LMWH预防用药一般6~14天。

磺达肝癸钠:2.5mg，qd，皮下注射。

华法林:服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少。

▼NOAC:用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。

●不推荐常规用于内科住院患者VTE预防。

▼VTE治疗原则:

溶栓治疗

▼PTE的溶栓治疗

·尿激酶:20000U/kg持续静脉滴注2h。

·组织型纤溶酶原激活剂:50mg持续静脉滴注2h。

·链激酶:150万单位持续静脉滴注2h。

▼DVT的溶栓治疗

·经导管

·经外周静脉

▼抗凝治疗

普通肝素:80U/kg静脉注射，续以18U/kg静滴，每4~6h测定1次APTT，使之维持在正常值的1.5~2.5倍。

▼低分子肝素

·依诺肝素钠(克赛):1mg/kg(0.01ml/kg) ，q12h，皮下注射。

·达肝素钠(法安明):100U/kg，q12h或200U/kg，qd，皮下注射。

·那屈肝素钙(速碧林):86U/kg或0.01mg/kg，q12h，皮下注射。

▼华法林:初始剂量3~5mg/d，需与UFH/LMWH至少重叠应用4~5d，当连续2d测定的INR>2.0时，即可停用UFH、LMWH，单用华法林。

·一般口服华法林的疗程至少为3~6个月。

1、危险因素在短期内可以消除者:可能抗凝治疗3个月即可。

2、栓子来源不明的首发病例者:至少抗凝治疗6个月。

3、复发性VTE或危险因素长期存在者(如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、易栓症等):延长抗凝达12个月或以上，甚至终生抗凝。

普外科(非骨科)

▼VTE预防原则:

(适用于非骨科)Caprini风险预测模型:总分81,分为4个VTE风险等级

·2009年更新调整，2012年ACCP-9指南推荐对普外科患者进行风险评估

·极低危(0分)早期活动，无需使用机械或药物抗凝预防措施。

·低危(1~2分)机械预防措施，建议使用间歇充气加压泵(IPC) 。

▼中危(3~4分)

▼不伴高出血风险 LMWH、UFH或使用IPC。

▼伴高出血风险使用IPC。

高危 (≥5分)

▼不伴高出血风险 LMWH、UFH，建议同时使用机械预防措施。

▼伴高出血风险 使用IPC，直至出血风险小时可启用药物预防。

▼对LMWH、UFH禁忌者，不伴高出血风险 磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，建议同时使用机械预防措施。

▼腹盆腔肿瘤手术者，不伴高出血风险 延长LMWH预防(4周)。

一般手术患者推荐VTE预防7~14天或直至出院。

药物预防

▼普通肝素:可在术前2h开始给药，5000IU，q12h，皮下注射。

▼依诺肝素钠

·VTE中等风险:术前12h开始给予2000IU或4000IU，qd，皮下注射。

·VTE高危风险合并恶性肿瘤:建议术前12h开始给药，4000IU，qd，皮下注射。

·0.01ml/kg给药剂量适用于体重范围为40~100kg。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的LMWH。

▼磺达肝癸钠

·术后6~8h开始给药，2.5mg，qd，皮下注射。

·与LMWH相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增大出血风险。不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。

·NOAC:目前尚无NOAC用于普通外科患者的证据。

(适用于胸部恶性肿瘤)改良Caprini RAM风险预测模型:总分53分，分为3个VTE风险等级

▼低危(0~4分)

·早期活动或机械预防。

▼中危(5~8分)

·低、中危大出血风险:LMWH(7~10天)+机械预防

·高危大出血风险:机械预防

·高危 (≥9分)

·低、中危大出血风险:LMWH(30天)+机械预防

·高危大出血风险:机械预防(IPC)，当大出血风险减少时立即进行药物预防

·药物预防

·普通肝素:术前10~12h开始给药，5000IU，qd，皮下注射。

·低分子肝素·指南推荐，预防时长:高危患者7~10天，极高危患者30天。

依诺肝素钠:4000IU(0.4ml)，术前12h开始给药。0.4ml/d持续7~10天。

达肝素钠:5000IU，术前12h开始给药。5000IU/d持续7~10天。

那屈肝素钙:2850IU(0.3ml)，术前12h开始给药，术后12h重复给药一次。0.3ml/d持续

7~10天。

·磺达肝癸钠:2.5mg，术前6~8h开始给药。2.5mg/d持续7~10天。

·不推荐使用华法林和NOAC进行胸部恶性肿瘤围术期VTE预防。

▼(缺乏临床验证)Rogers风险预测模型:总分58，分为4个VTE风险等级

模型数据来源于128个临床中心的18万例外科患者，

2012年ACCP-9指南不推荐使用

·非常低危(<7分)

·低危(7~10分)

·中危(>10分)

·高危(NA)

·VTE治疗原则:

骨科

骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行;而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。

预防DVT形成的具体方案

全髋关节置换术(THA)、全膝关节置换术(TKA)

·低分子肝素:术前12h使用，出血风险增大。术后12h后(硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素钠)，可皮下注射预防剂量。

·磺达肝癸钠:2.5mg，皮下注射;术后6~24h(硬膜外腔导管拔除后4h)开始应用。

·阿哌沙班:2.5mg，bid;术后12~24h(硬膜外腔导管拔除后5h)开始应用。

·利伐沙班:10mg/d;术后6~10h(硬膜外腔导管拔除后6h)开始应用。

髋部骨折手术(HFS)

·伤后12h内手术患者:①术后12h(硬膜外腔导管拔除后4h)皮下给予常规剂量LMWH。②磺达肝癸钠2.5mg，术后6~24h皮下注射。

·延迟手术患者:①术前12h停用LMWH。②磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。③若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。④术后预防用药同上后12h内手术患者。

·有高危出血风险者，推荐采用机械预防;当高危出血风险下降时再采用机械联合药物预防。

对施行THA、TKA、HFS患者，药物预防时间至少10~14天，THA术后患者建议延长至35天。

肿瘤科

VTE预防原则

未行手术的癌症VTE预防

·当CrCl≥30 mL/min时，我们建议使用低分子肝素或磺达肝癸钠来预防，或在活动能力降低的癌症住院患者中使用普通肝素预防(1B级)。在这种情况下，不建议常规使用直接口服抗凝药物(指南)。

·对于接受全身抗癌治疗的非卧床患者，不建议常规使用低分子肝素、维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂进行一级预防(2B级)。

·对于接受全身抗癌治疗的局部晚期或转移性胰腺癌、转移性肺癌患者，包括出血风险较低的患者，在临床试验之外，不推荐使用低分子肝素进行VTE的一级预防(指南)。

·对非卧床病人接受系统性抗癌治疗后有VTE高危风险，癌症类型(例如,胰腺癌)或验证风险评估模型(即Khorana≥2分),和没有活动性出血或没有高出血风险的的患者:推荐使用直接口服抗凝剂(利伐沙班或阿哌沙班)进行一级预防(2B级)。

·在使用免疫调节药物联合类固醇或其他全身抗癌治疗的患者中，推荐进行VTE一级药物预防(1A级);在这种情况下，低剂量或治疗性剂量的维生素K拮抗剂、预防性剂量的低分子肝素和低剂量的阿司匹林可以用于预防VTE，并显示出类似的效果(2C级)。

手术后VTE预防

·推荐使用低分子肝素(LMWH)每日1次(当CrCl≥30ml/min)或小剂量普通肝素每日3次预防癌症患者术后VTE;术前2-12小时开始预防，至少持续7-10天。没有数据得出哪种LMWH更优的结论(1A级)。

·低分子肝素适用于接受全身抗癌治疗的局部晚期或转移性胰腺癌且出血风险较低的非卧床患者的VTE一级预防(1B级)。

·没有足够的证据支持磺达肝癸钠可以替代低分子肝素(2C级)。建议使用最高剂量的LMWH预防癌症患者术后VTE (1A级)。

·对于VTE风险高、出血风险低的癌症患者，建议延长预防时长(4周)使用低分子肝素预防大型剖腹手术后的术后VTE风险(1A级)。

·与剖腹手术一样，建议延长预防时长(4周)使用低分子肝素预防腹腔镜手术后的VTE风险(2C级)。

·不建议将机械预防作为单一疗法，除非禁止使用药物预防(2B级)。

·不建议使用下腔静脉滤器进行常规预防(1A级)。

导管相关血栓形成的预防

·不建议使用抗凝剂常规预防导管相关血栓形成(1A级)。

·导管应插入右侧颈静脉，中心导管的远端应位于上腔静脉和右心房的交界处(1B级)。

·对于需要中心静脉导管的患者，我们建议在外周插入的中心导管线上使用输液港(指南)。

VTE治疗原则

▼VTE的初始治疗

·当CrCl≥30ml/min时，推荐低分子肝素(LMWH)作为已确诊VTE的癌症患者的初始治疗。(1B级)

·当CrCl≥30ml/min，没有胃肠道或泌尿生殖器高出血风险的癌症患者:推荐利伐沙班的方案(最初10天)或艾多沙班(至少同时加用5天的肠胃外抗凝)也可以用于VTE的初始治疗。(1B级)

·当低分子肝素或直接口服抗凝剂禁忌使用或不可用时，普通肝素也可用于癌症患者已确诊静脉血栓栓塞的初始治疗。(2C级)

·磺达肝癸钠也可用于癌症患者已确诊静脉血栓栓塞的初始治疗。(2D级)

早期预防(≤6个月)和长期预防(>6个月)

·当CrCl≥30ml/min时，低分子肝素比维生素K拮抗剂更适用于癌症患者的VTE治疗(1A级)。

·当CrCl≥30ml/min且没有强烈的药物相互作用或胃肠道吸收障碍时，建议癌症患者使用直接口服抗凝剂(DOAC)。(1A级)

·治疗癌症患者的VTE至少使用6个月低分子肝素或直接口服抗凝药物。(1A级)

·6个月后，终止或继续抗凝治疗(LMWH、直接口服抗凝剂或维生素K拮抗剂)应基于对获益风险比、耐受性、药物可获得性、患者偏好和癌症活动的个体评估。(缺乏数据时的指导)

▼接受抗凝治疗肿瘤患者VTE复发的治疗

·如果VTE复发，可以考虑三种选择:(1)将LMWH剂量增加20%-25%或改用直接口服抗凝剂;(2)对于直接口服抗凝药，改用LMWH;(3)对于维生素K拮抗剂，改用LMWH或直接口服抗凝剂。(基于质量非常低的证据)应该通过症状的改善来监测治疗的效果。

▼导管相关血栓形成的治疗

·对于癌症患者症状性导管相关血栓形成的治疗，建议抗凝治疗至少3个月，且只要中心静脉导管位置良好;在这种情况下，建议使用低分子量肝素，但尚未对低分子量肝素、直接口服抗凝剂和维生素K拮抗剂进行直接比较(指南)。

·在患有导管相关血栓形成的癌症患者中，如果中心静脉导管功能正常、位置良好且未被感染，并且在接受抗凝治疗的同时，在密切监测下症状得到很好的缓解，则可以将其保持在原位。在抗凝持续时间方面没有建立标准方法(指南)。

门诊

(接受化疗的肿瘤患者)Khorana风险预测模型:总分7分，分为3个VTE风险等级

·2013年，调整后被美国临床肿瘤学会(ASCO)采用

·低危(0分)

·中危(1~2分)

·不推荐门诊肿瘤患者进行常规血栓预防措施。

·高危(≥3分)

·可以考虑进行VTE预防

最新的ASCO肿瘤血栓指南和ISTH指南均推荐在起始化疗，对起始化疗、Khorana≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险如胃肠道肿瘤)的门诊肿瘤患者，建议采用利伐沙班10mg/d作为血栓一级预防。(NOAC会增加胃肠道出血风险，而LMWH不会。)

药物预防

·普通肝素:5000I，q8h，皮下注射。

·低分子肝素:(2~5) KU，qd或(2~2.5)KU，qd，皮下注射。

·磺达肝癸钠:2.5mg，qd，皮下注射。

·华法林:不推荐。

·利伐沙班:10mg/d。

药物治疗

·普通肝素:负荷剂量80U/kg静脉注射，续以18U/kg静滴，每4~6h测定1次APTT，使之维持在正常值的2.0~2.5倍。

·低分子肝素:80~100U/kg，q12h，皮下注射。

·磺达肝癸钠:50~100kg时，7.5mg，qd。<50kg时，5mg，qd。>100kg时，10mg，qd。

·华法林:2.5~5mg，qd，目标INR范围2.0~3.0，用于长期治疗预防复发

·利伐沙班:前3周(21天)负荷剂量15mg，bid;第22天起维持剂量20mg，qd。完成至少6个月抗凝治疗后可调整为预防VTE复发剂量10mg/d或20mg/d。

· HOKUSAI研究

▼艾多沙班:60mg/d(CrCl 30~50ml/min或体重<60kg或使用P-糖蛋白抑制剂时，减量至30mg/d)，必须先使用5~10天肠外抗凝剂后才能换用本药。

·SELECT D和CASSINI研究

·阿哌沙班:前1周(7天)负荷剂量10mg，bid;第8天起维持剂量5mg，bid。完成至少6个月抗凝治疗后可调整为预防VTE复发剂量2.5mg，bid。

·ADAM-VTE和AVERT研究

·由于NOAC会增加大出血风险，在胃肠道和泌尿生殖系统恶性肿瘤、其他具有高危粘膜出血风险的环境中，需谨慎使用。

VTE评分模型及防治原则

这是一篇关于VTE评分模型及防治原则的思维导图，包括内科、住院(骨科、普外科、肿瘤)患者VTE的风险评估模型及防治原则