如何优化角膜塑形近视防控有效性（文字版）

青少年近视已成为全球重大公共卫生问题。随着对近视的理解，高度近视的问题不是戴镜矫正就能解决的问题。2019年，近视防控国际研究提出《国际近视眼（IMI）临床近视防控指南》。指南中的近视管理将近视作为一种慢性病来管理，干预方式有行为干预，药物干预和光学干预；其中临床一线干预有角膜塑形镜、低浓度阿托品滴眼液、多焦点软性接触镜；临床二线干预有渐进镜、双光镜、其他特殊设计的框架镜。

角膜塑形镜——Orthokeratology

Ortho（塑形） Kerato（角膜） logy（方法）

OK镜是通过给角膜塑形，使角膜形成一个类凹透镜的形态，以此来提高裸眼视力降低度数。通过维持戴镜能获得良好的视力状态。

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 OK镜如何实现近视进展控制？

角膜塑形镜近视控制的机制是OK镜塑形产生周边近视性离焦延缓眼轴增长；后来的动物模型研究发现：离焦信号改变脉络膜厚度调控眼轴生长（如下图）。

周边离焦理论与近视控制：

不管是近视性离焦还是远视性离焦都可以对眼轴的变化产生一定的影响：

近视性离焦焦点落于视网膜前会让脉络膜增厚，让眼轴延缓增长，是保护因子；远视性离焦焦点落于视网膜后让脉络膜变薄，加速眼轴增长，诱导近视增长，是危险因子。

脉络膜厚度与近视控制：

通过动物模型的研究，我们再来探讨关于配戴OK镜后，脉络膜厚度与眼轴变化关系。

脉络膜厚度可否预测OK镜近视防控的有效性？

与框架眼镜相比，佩戴OK镜一个月后脉络膜厚度得到延缓，发现脉络膜的厚度可以预测一年后眼轴的变化。思考如果离焦有这个作用的话是否可以调整离焦让影响因素优化设计，改善OK镜的有效性。

思考如果离焦有这个作用的话是否可以调整离焦让影响因素优化设计，改善OK镜的有效性。

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个体差异是否成为治疗的瓶颈

临床上观察发现，个体配戴OK镜后，其近视控制效果不一。控制不理想两年眼轴增长0.7~0.9mm，个体效果理想两年眼球增长0mm。

通过研究发现，在对比眼轴增长量的同时还需考虑年龄因素的影响，因为年龄代表着生理性眼轴增长的概念。

但是除去年龄的因素，并且校正了家族史等其他影响因素，还是会存在有些人眼轴增长快，有些人眼轴增长慢。效果不理想5年眼轴增长1.5~2.0mm，效果理想5年眼轴增长0.3~0.4mm。

效果不理想一年眼轴增长0.48~0.52mm，效果理想一年眼轴增长0mm。

所以我们在思考，角膜塑形镜作为近视防控的重要手段，是通过镜片作用在角膜上，如何才能有更好的控制效果呢？是否和角膜的形态变化有关系呢？

通过对塑形后角膜地形图的临床观察，发现塑形后不同的角膜形态有不同的近视度数增长情况。

角膜地形图光学区小呈“尖底锅”状，此时眼轴增长慢；角膜地形图光学区大呈“平底锅”状，此时眼轴增长快。

这种改变是个体的影响，还是总体的规律呢？我们从以下患者因素和镜片设计因素进行归纳。

视觉信号影响近视控制的四大要素：

1.方向：近视性离焦/远视性离焦；2.离焦大小：即离焦量的大小；3.作用区域：作用区域在周边或是中央都可以主要要有作用面积的累加；视觉信号作用区域与近视调控，比如OK镜佩戴者基线瞳孔大小与控制效果有关瞳孔越大的人，控制效果越好；4.作用面积：视觉信号作用面积与近视调控，近视性离焦面积比例越大，相对性近视程度越低。

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引入数学模型能否预测有效性

通过光学区4mm周围视觉信号的量化指标计算视觉信号综合性量化参数区域性角膜屈光力改变总和（ASCPS）。

（1）ASCPS与OK镜近视控制效果

度数相同情况下，在4mm的区域中病例2呈现较多离焦环，呈尖底锅形态。病例1眼轴呈现平底锅形态。配适时病例1为牛眼环，计算ASCPS后发现数值为负值。而病例2计算ASCPS数值为正值，其控制眼轴效果较好。经观察ASCPS在1月与1年的数值稳定为有效数值。戴镜后1月的ASCPS与受试者1年眼轴增长的相关关系，ASCPS数值越大，眼轴增长越慢。通过多重线性回归分析，ASCPS数值对眼轴增长的预测有意义 。

（2）屈光度与OK镜近视控制效果的再思考

患者原始度数高，反转弧更陡，中央区与反转弧呈现出来的落差越大，此时的ASCPS值也会相应越大，预测控制近视效果越好。

ASCPS参数可以预测OK镜有效性，也可以指导OK镜优化设计，塑形为“尖底锅”形态时，球差、慧差、C20、Z40也会相应增加。塑形的形态会改变眼轴的改变以及像差。

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如何量体裁衣，度睛塑形

(1) 反转弧双弧设计

把离焦加宽加深，这样有效面积或体积能有更好的体现，投射到视网膜上更明显。

(2) 光学区非球面设计or减少光学区直径

减少光学区直径，增加瞳孔的有效面积同时投射到有效面积上。或者将光学区非球面设计，非球面设计的ASCPS数值更好为“尖底锅”。

(3)低浓度阿托品联合OK镜治疗

OK镜是最有效光学干预方式，0.01%阿托品是最有效药物干预方式；两者相结合，控制近视发展的效果更好。

(4)增加compression factor

增加光学区power，形成离焦。通过改变Jessence factor改变球差，控制眼轴发展。

未来我们要以近视控制有效性为标准角膜塑形镜验配。

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问答区Q&A

Q:分享一下对OK镜、离焦软镜、离焦RGP的看法

离焦RGP目前没有证据能看到有结果。OK镜就像一个印章印在角膜上，章和印不是一一对应的，比如说设计了6个毫米可能只能改变5毫米的角膜形状。但是这个章一定会产生印。当你一天不带的时候，他仍然有效果在上面，他是有持续性的。但是多焦点软镜就是我今天不带了，它的离焦效应就没有了。所以相比多焦软镜，OK镜受依从性影响较小。而多焦点软镜在某些时候如果戴不了的话，就会影响干预效果了。

Q:角膜塑形镜的备用眼镜是离焦镜片合适还是单光镜片合适

目前还没有准确的结论。OK镜是中周部的离焦，离焦框架有些是蜂窝巢状离焦，有些也是中周部的离焦。我们需要考虑搭配离焦框架后视觉质量是否会下降。如果不考虑视觉质量问题的话可以尝试搭配离焦镜片使用。

Q:塑形区小瞳孔大视觉感受会不会受影响

它的像差会提高，所以它的视觉质量理论上是受影响的。但是光学上的一些改变有些时候是感受得到的，有些时候是感受不到的。我们会用一些主观测量的方式，比如用问卷调查的方式或者用一些客观测量的方式，比如对比敏感度，来评估视觉质量。发现确实没有差异。确实也有小朋友抱怨有重影出现，但目前这种现象不是很明显。

Q:怎样验配才能达到更好的“尖底锅”的状态

第一种方法，可以把反转弧优化为双弧。露晰得采取了宽反转弧，这样舒适性会更好，但从理论上来讲不能在变宽的同时变高。第二种方法，可以减少光学区直径或者把光学区做成非球面。第三种方法是联合低浓度阿托品扩大瞳孔。第四种方法是增加compression factor。

Q:在配适松紧都可以接受的前提下，松一档或者紧一档是否会影响控制效果。

要看是在什么位置上改变松紧。如果在AC弧上改变松紧，那么矢高也会改变。矢高如果增加有可能离焦效应也会增加，但是当矢高增加，光学区也会减小，程度也会下去，所以总和应该差别不大。

本期专家

杨晓

教授、主任医师

医学博士、博士生导师

中山大学中山眼科中心 屈光与低视力科

中华医学会眼科学分会眼视光学组副组长

国际近视防控与角膜塑形学会专业委员

中国医促会视觉健康分会青委会副主委

广东省视光学学会接触镜专委会主任委员

广东省杰出青年医学人才

擅长儿童青少年近视和弱视诊治，致力于近视的发病机制及角膜塑形术防治研究。对圆锥角膜、屈光手术等术后不规则角膜散光问题，对角膜接触镜的临床应用和并发症诊治具有丰富经验，尤其擅于对疑难屈光不正问题进行个体化综合诊疗。主持国家自然科学基金等研究项目，参与青少年近视研究成果获广东省科技进步一等奖。