消化系统24——腹外疝

更新至2023-10-17

★注意本章节-英文(多)

一、解剖&生理

㈠腹外疝：腹股沟疝(斜疝90%、直疝5%)、股疝

㈡腹内疝

㈢疝结构：疝囊(颈、疝环、体)、疝内容物(小肠、大网膜、膀胱)、疝囊被盖

㈣分类＂小易大难不死＂★

1.易复性疝→容易回纳、小肠★(最常见/疝内容物最多见)

2.难复性疝→不易回纳、大网膜(最常见)

2.1.滑动疝(本质是特殊的难复性疝)→不易回纳、膀胱(最常见)/(左侧)乙状结肠/(右侧)盲肠&阑尾、疝内容物变成疝囊壁的一部分

3.嵌顿疝→疝环小但腹内压(正常5-7mmHg)突然增高导致强行疝出、不能回纳、无血运障碍、3-4h后变成绞窄疝

4.绞窄疝→可看作嵌顿疝晚期表现、肠壁血运障碍、立即手术探查

△嵌顿与绞窄鉴别：有无血运障碍

绞窄性疝

4.1.Littre疝(小肠憩室疝)→小肠憩室疝出(Meckel憩室)

＂小妹Litter＂

4.2.Richter疝(肠管壁疝)→系膜对侧肠管壁部分疝出/肠壁一部分构成疝内容物

＂壁首很Ri利＂

VS滑动疝→疝内容物构成疝囊壁的一部分

4.3.Maydl疝(逆行嵌顿疝)→肠管疝出-回纳-疝出&呈W型

＂M逆行成W＂

4.4.Amyand疝(阑尾疝)→阑尾疝出

＂阑尾阿门AM＂

———————————————

二、腹股沟疝★

㈠解剖学

＂男人在上(腹股沟疝)、女人在下(股疝)＂

1.直疝：直疝三角/Hesselbach/海氏三角(外-内-底→腹壁下A-腹直肌外缘-腹股沟韧带)

2.斜疝＂两口四壁＂

△补充：(外)腹外斜肌→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜(内)；腹股沟管长4-5cm；包含两口

⑴两口★＂外三角＂

 ①内口(深环)：腹股沟韧带上方1.5-2cm处、由腹横筋膜形成呈卵圆形

 ②外口(浅环)：由腹外斜肌腱膜形成呈三角形

△成人腹股沟管长4-5cm

⑵四壁★＂上弓下沟前外后横＂

 ①上壁：腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘

 ②下壁：腹股沟韧带

 ③前壁：腹外斜肌腱膜

 ④后壁：腹横筋膜

3.股疝

＂中年女性得股疝，股疝就用Mcvay＂

△依次外→内排布：NAVY股神经-股动脉-股静脉-股管＂

⑴两口＂上股下窝＂

 ①上口：股环

 ②下口：卵圆窝

⑵四壁★

 ①上壁：腹股沟韧带

 ②下壁：耻骨梳韧带

 ③内壁：腔隙韧带

 ④外壁：股V

⑶股管

㈡疝发病机制

1.先天性：右侧睾丸下降晚(斜疝发生率高)

2.后天性＂薄弱＂：腹横筋膜薄弱、腹内斜肌&腹横肌薄弱、腹内斜肌与腹横肌构成的弓状下缘位置偏高

㈢对比鉴别点★★★

(疝的位置-腹股沟韧带/腹壁下A、年龄、疝口、外形、精索位置、是否进入阴囊、嵌顿、用手按住深环后看肿块是否再突出)

斜疝★＂斜疝多见年轻人、上小下大成梨形、动脉外侧进阴囊、手按深环块不见、嵌顿较多精索后＂

VS

直疝★＂直疝三角来突出、半个皮球扣上面、动脉内侧不进囊、手按深环块仍见、嵌顿极少精索前＂

㈣治疗

1.非手术治疗：手法复位、观察&疝气带、＜1岁/年老体弱不耐受手术

2.手术★★★：

△术前：先处理慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压增高的情况→避免术后复发

△成人疝修补术的成功重要环节：关闭疝门+加强或修补腹股沟管管壁+高位结扎疝囊

⑴高位疝囊结扎术★

①高位：理论上达内口位置

②适用：1-3岁儿童★、绞窄疝(感染导致修补失败→不修补)/[嵌顿疝(小肠坏死)＞3-4h]

⑵疝修补术

①传统疝修补术(加强或修补腹股沟管管壁)

＂F前B后＂

a.前壁1个

✓Ferguson术(前壁修补最常用)→在精索前方将弓状下缘缝合至腹股沟韧带(加强前壁)

b.后壁4个

✓Bassini术★(临床上最常用/最广泛)→在精索后方将弓状下缘缝合至腹股沟韧带(加强&修补后壁)

✓Halsted术→在Bassini术基础上将精索前移皮下&腹外斜肌腱膜之间(腹外斜肌腱膜修补后壁)

✓Mcvay术→在精索后方将弓状下缘缝合至耻骨梳韧带→斜疝/股疝

✓Shouldice术→将腹横筋膜至耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶边缘缝合至腹股沟韧带上(少考)

②无张力疝修补术→要用人工补片(异物→易感染)

a.平片无张力疝修补术LichtenStein术

b.疝环填充式无张力疝修补术Rutkow术

c.巨大补片加强内脏囊手术Stoppa术

d.经腹腔镜疝修补术LIHR术

③腹腔镜下疝修补术→微创、恢复快

3.嵌顿性疝的处理原则

⑴嵌顿性疝类型：Littre疝(小肠憩室疝)、Richter疝(肠管壁疝)、Maydl疝(逆行嵌顿疝)

△注意：滑动疝属于难复性疝≠嵌顿性疝

⑵手法复位适应证

 ①嵌顿时间<3-4h、局部压痛不明显、无腹膜刺激征

 ②年老体弱、或伴有较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死

△注意：复位后严密观察腹部情况→出现腹膜炎/肠梗阻→立即手术

⑶处理原则

 ①原则上需紧急手术→防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻

 ②手术关键在于正确判断疝内容物的活力，并根据病情确定处理方法

 ③切勿把活力可疑的肠管送回腹腔

4.绞窄性疝的处理原则

⑴少数可因麻醉作用→疝内容物自行回纳→术中切开疝囊时无肠袢可见→必须仔细探查肠管→避免遗漏坏死肠袢在腹腔内→必要时可另做腹部切口探查

⑵凡因绞窄性疝施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免感染而导致修补失败

———————————————

三、股疝

㈠解剖&特点

1.疝出位置→腹股沟韧带下方

2.疝出途径→股管

3.好发→中年女性★

4.最易嵌顿的疝★→原因：⑴股管几乎是垂直的、疝块在卵圆窝处向前转折时形成锐角；⑵疝环较小；⑶疝环周围坚韧的韧带多

㈡表现

腹股沟韧带下方半球形肿块(卵圆窝处)、极易嵌顿&急性机械性肠梗阻、咳嗽时冲击感不明显

㈢治疗

1.首选：Mcrvay术→在精索后方将弓状下缘缝合至耻骨梳韧带

2.肠管坏死：高位疝囊结扎术

———————————————

四、切口疝(补充)

㈠病因：切口感染50%(最主要)

㈡好发：经腹直肌切口

㈢嵌顿：很少

㈣治疗：手术

———————————————

附一张大佬的图