执考之 消化系统 总结版（下）

直肠肛管疾病

解 剖

一、解剖：

1、直肠全长约12-15cm，以腹膜折返为界分上下直肠

2、直肠和肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线

3、肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5-2cm

4、肛管直肠环：肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和耻骨直肠肌→排便失禁

二、直肠肛管检查方法

1、检查直肠肛管最常见：胸膝位，次选：左侧卧位

2、直肠肛管手术常用体位：截石位

3、检查痔疮简易体位：蹲位

4、最常用检查方法：直肠指诊（发现70%病人）

肛裂（肛管全层皮肤裂开）

一、好发人群：青年男性

二、好发位置：截石位6（后正中线）、12点（胸膝位=截石位+6） 

三、临床表现肛门疼痛、便秘、出血

① 排便时，剧烈疼痛，便后鲜血有疼痛2次，疼痛之间有间歇期

第一次痛：用力排便刺激躯体N,第二次痛：肛门括约肌痉挛，引起的再次剧痛

②肛裂三联征：前哨痔、肛裂、齿状线上乳头肥大

四、检查首选：肛门视诊

五、治疗：保守治疗（坐浴、石蜡油）

直肠肛管周围脓肿

一、肛门周围脓肿最常见：1、全身症状轻2、波动感→切开引流3、常见并发症：肛瘘

二、坐骨肛管间隙脓肿：肛门胀痛，全身症状重

三、骨盆直肠间隙脓肿：全身感染重，局部表现直肠坠胀感、里急后重

肛瘘

1、临床表现：肛门周围有个口，脓液，粪便流出

2、决定肛瘘治疗方案最重要的是先找内口

3、确诊：瘘管造影 直肠指诊：可触摸到条索样肿物

4、治疗：不能破坏肛门括约肌

首选：高位挂线疗法（慢性切割） 低位瘘管切开

痔

一、内痔： 无痛性便后出血+肿物突出，

重度需用手还纳,好发截石位：3、7、11治疗：硬化剂注射治疗

二、外痔： 有痛性便后出血+肿物突出

如果肿物暗紫色→血栓性外痔

如果肿物外观像梅花瓣、环状肿物→环状痔治疗：手术剥离术

直肠癌

一、常见：管状和乳头状腺癌其次是：黏液腺癌

二、转移方式：淋巴转移最常见

三、临床表现

1、最早症状：便血（也是最常见症状）和排便习惯改变

2、直肠刺激症状：便意频繁、肛门下坠，里急后重

3、大便变细、变形，不完全性肠梗阻

 四、实验室检查

1、首选：直肠指诊

2、确诊、最有效：直肠镜+活检

3、筛查：大便潜血实验

4、判断有无盆腔、浸润转移：CT

5、肠道肿瘤预后：CEA

 五、治疗：首选手术，手术方式选择取决于肿瘤到肛门缘距离

1、肿瘤距离肛门缘距离

＜7cm（切肛）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）

≥7cm经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）

2、肿瘤距离齿状线距离＜5cm：Miles（切肛造瘘） ≥5cm：Dixon

3、年老体弱，有完全性肠梗阻→经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）

4、新辅助放化疗：术前放化疗能使肿瘤体积缩小，从而提高手术切除率

5、放疗：术后放疗适用于晚期病人或手术后复发

消化道大出血

一、常考上消化道出血病因：消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂、急性胃炎和胃癌

 二、临床表现：1、呕血、黑便（柏油样便）

2、出血严重程度和周围循环状态的判断

四、实验室检查

上消化道出血首选：急诊胃镜，禁钡剂     下消化道出血确诊： 肠镜

2、区分上下消化道出血：

血尿素氮BUN ＞8上消化道

＜8下消化道

五、治疗

1、首选补充血容量，纠正休克

2、消化性溃疡出血治疗： 最佳方法：急诊胃镜（24～48小时内） 首选药物：PPI

3、肝硬化食管V曲张：

①最佳方法：急诊胃镜

②首选药物：生长抑素（收缩内脏血液，减轻门静脉压力）

③次选：血管加压素（高血压、孕妇、冠心病禁用）

④最紧急：三腔二囊管

腹 膜 炎

1、原发性腹膜炎：好发 10 岁以下体弱儿童

致病菌：肺炎球菌、溶血性链球菌例外：肝硬化引起的自发性腹膜炎→大肠杆菌、副大肠

2、继发性腹膜炎： 好发：各种胃肠穿孔后致病菌：大肠杆菌

三、临床表现

1、持续剧烈腹痛，原发灶处腹痛最明显

2、典型体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）

3、腹膜炎严重表现是：腹胀、肠鸣音减弱

4、血气分析：代酸

四、实验室检查：确诊：诊断性腹膜穿刺

五、治疗

1、半卧位：有利于引流，可以减轻中毒症状

2、 原发性：青霉素，继发性：三代头孢、喹诺酮类

3、非手术治疗：6-8小时，最长12小时无缓解必须手术

4、如果病人出现病情突然加重或休克：必须手术

5、腹膜炎病人在手术结束关腹腔前不要腹腔内使用抗生素， 易导致肠梗阻、肠粘连

结核性腹膜炎

一、感染途径：腹腔结核直接蔓延腹腔→导致慢性弥漫性腹膜感染（发展缓慢）

二、好发：青年女性；女：男=2:1 

三、临床分型

1、渗出型：有纤维蛋白渗出，出现腹水

2、粘连型：最常见：有腹部肿块，最常见并发症：肠梗阻

3、干酪型：最严重：出现坏死

四、临床表现

1、结核中毒症状：低热盗汗、消瘦乏力

2、 低热盗汗（或ESR↑）+腹水（移动性浊音（+））=结核性腹膜炎（渗出型）

低热盗汗（或ESR↑）+腹部有肿块（肿块不易推动）= 结核性腹膜炎（粘连型）

3、最特异体征：腹壁柔韧感/揉面感

 五、实验室检查

1、首选：腹水常规检查： 渗出液、草黄色、ADA＞45、Rivaita（+）糖﹤3.4、PH﹥7.35

2、确诊：腹腔镜：腹膜活检

六、治疗 1、首选：抗结核 2、如果病情加重，尽早加用糖皮质激素

腹腔脓肿

 一、膈下脓肿

1、腹腔术后+发热+腹痛+呼吸受限，膈肌抬高=膈下脓肿（无手术史膈肌抬高 细菌性肝脓肿）

2、首选:X线：膈肌抬高，肋膈角模糊，胸腔积液、膈下可见占位阴影

3、治疗：经皮置管+负压引流

 二、盆腔脓肿

1、术后+发热+腹痛+里急后重、下坠感、膀胱刺激征=盆腔脓肿

2、实验室检查：①首选检查：直肠指诊 ②已婚的：后穹窿穿刺

3、治疗：①非手术治疗：小脓肿：抗生素、热水坐浴、温水灌肠

②手术治疗：脓肿较大的，未婚：穿刺抽液、已婚：后穹隆穿刺后切开引流

腹外疝

解剖

腹股沟疝

一、病因和发病机制

1、腹股沟斜疝的病因和发病机制

1） 斜疝是腹股沟疝最常见的类型，好发男性

2） 发病机制：

先天性因素：腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全

后天性因素：腹壁薄弱；腹横筋膜和腹横肌发育不全；腹内压增高

2、腹股沟直疝的病因和发病机制：腹壁松弛，腹压增高所致，多发生于年老体弱者

二、斜疝的分类

1、易复性疝：疝内容物易回纳腹腔→内容物：小肠

2、难复性疝：疝内容物不易回纳腹腔→内容物：大网膜

3、滑动性疝（也属于难复性疝）：疝囊壁的一部分是腹部内容物，且和腹壁粘连在一起

内容物左侧：乙状结肠、膀胱；右侧：盲肠、阑尾

4、嵌顿性疝：疝内容物嵌顿在腹股沟管，无肠壁动脉的血运障碍

两个特殊的嵌顿性疝：Richter和Littre疝

R 疝内容物：肠壁 L 疝内容物：小肠憩室（Meckel憩室） 

5、绞窄性疝：疝内容物嵌顿在腹股沟管，有肠壁动脉血运障碍

 三、斜疝与直疝的鉴别诊断

四、治疗

1、1岁以下症状不严重→观察即可

2、1-3岁和严重绞窄坏死→单纯疝囊高位结扎术

3、除上都首选疝修补术

加强腹股沟前壁→ F法：在精索前将腹内斜肌下缘与联合腱缝合在腹股沟韧带上

加强腹股沟后壁→ H法、B法：在精索后把腹内斜肌下缘与联合腱缝合在腹股沟韧带上

加强后壁和腹横筋膜→ S法

大的斜疝、股疝→ M法：腹内斜肌下缘与联合腱缝至耻骨梳韧带上

4、年老体弱，腹壁薄弱 →L法

股疝

1、好发：女人

2、最容易发生嵌顿的是股疝

3、治疗：手术：疝囊高位结扎加修补术（M法）

腹部损伤

腹部闭合性损伤

一、最容易损伤的是：脾

二、临床表现

1、腹壁损伤：局限性腹壁肿、疼痛和压痛

2、实质脏器：肝脾胰肾，典型表现：以内出血为主

3、空腔脏器：典型表现：胃肠道，以腹膜刺激征为主

 三、辅助检查

1、只要是腹部闭合性损伤检查的金标准：诊断性腹腔穿刺

2、银标准： 实质脏器：B超 空腔脏器：X线

急症手术的探查和处理顺序

1、探查：肝脾→膈肌、胆囊→胃→十二指肠第一段→空肠、回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠二、三、四段（先实质脏器，然后空腔脏器）

2、处理：先出血性损伤→穿孔性损伤，先处理污染重的损伤→污染轻的损伤

（结肠→回肠→空肠→胃）

常见腹部脏器损伤

一脾（占40%-50%）

1、损伤部位：“左上腹、左季肋部”

2、严重内出血为主，休克

3、首选：诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血，次选：B超

4、治疗：边抗休克立即脾切除（＞4岁）

二、肝破裂：（占15%-20%）

1、外伤部位：右上腹

2、临床表现：内出血+腹膜炎

3、金标准：诊断性腹腔穿刺。银标准：B超

4、治疗：边抗休克边手术

三、胰腺破裂：（占1%-2%）

1、外伤部位：中上腹部、方向盘损伤

2、症状出现晚，易漏诊

3、一般损伤数天后，腹部出现一个肿块→胰腺假性囊肿→治疗：要及时引流

4、如果胰腺症状严重，必须立即手术探查，优先探查十二指肠

四、小肠破裂： 最常见 腹膜炎症状：早而轻治疗：Ⅰ期修补术

五、结肠破裂：    腹膜炎症状：晚而重治疗：右半：可以试行Ⅰ期修补术

左半：先造口3-4月，再Ⅱ期修补术

六、十二指肠破裂： 球部破裂：典型腹膜刺激征

水平部破裂（腹膜后）：无腹膜刺激征，X线：可见腹膜后花瓣状积气

七、直肠破裂： 上段直肠：可引起腹膜炎表现：晚而重（有腹膜包绕） 

下段直肠：无腹膜炎表现（无腹膜包绕）

手术：无论是上段或下段都 上段2-3个月关口

用乙状结肠造口术： 下段损伤愈合后关口