消化系统22——消化道大出血

更新至2023-10-15

一、概述

㈠上/下消化道：Tretiz韧带(十二指肠悬韧带)

㈡症状：呕血+黑便

㈢大出血：失血量＞20%(800-1200ml→平均1000ml)

㈣上消化道出血好发/最多见于：屈氏韧带近端

二、病因

㈠胃十二指肠溃疡(最常见)：十二指肠溃疡(3/4)

㈡急性胃炎：应激性溃疡+出血量＜500ml

1.Cushing溃疡→中枢病变

★机制：迷走神经兴奋→释放乙酰胆碱Ach→作用于壁细胞→分泌盐酸↑→溃疡

2.Curling溃疡→烧伤＂火烧树林＂

★机制：烧伤→胃粘膜破坏→溃疡

㈢胃ca→破裂出血

㈣食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化病史+出血量500-1000ml

㈤Mallory-Weiss综合征/贲门粘膜撕裂综合征：剧烈呕吐★(饮酒的男人、孕＜12w的女人)

仅专业人士可见

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㈥肝胆疾病：胆绞痛+黑便+黄疸+出血量＜200-300ml

㈦其他：胃壁血管瘤等

三、表现

㈠一般表现

1.呕血+黑便、幽门上呕血、幽门下便血

2.消化道出血量对应症状：

⑴5-10ml→OB(+)

⑵50-100ml→黑便/柏油样便

⑶＞250ml→呕血

⑷＜400ml→无全身表现

⑸＞400ml→有全身表现

⑹＞1000ml→休克

3.★小结：主要取决于出血量&速度＞部位

△注意题目问法：＂取决于＂→量&速度&部位VS＂主要取决于＂→量&速度

4.基础知识

⑴呕血→咖啡样

★机制：Hb→胃液→正铁Hb(Fe³⁺)

⑵便血→黑便/柏油样便

★机制：Hb→肠液→硫化铁FeS

5.出血血管

⑴胃溃疡小弯侧→胃左/右A★

⑵十二指肠溃疡球部后壁→胃十二指肠A+胰十二指肠A★

㈡特殊表现

1.发热(血肿吸收热)＜24h、3-5d后退

2.肠源性氮质血症★＂上有氮＂→鉴别上下消化道出血

 ⑴上消化道出血(+)↑↑↑

 ⑵下消化道出血(-)

四、检查

㈠检验

1.血Rt：RBC、HGB↓

2.肠源性氮质血症

△机制：出血后渗出的蛋白+肠道氨(氮质)→入血→氮质血症

㈡影像

1.最有意义/首选→胃镜+活检(诊断&治疗)

2.次选→X线钡餐(龛影、虫蚀样/蚯蚓样/菊花样/串珠样改变)

3.腹部B超

4.出血部位定位准/金标准→肠道A造影术+栓塞治疗(出血量＞0.5ml/min)

5.核素显像(⁹⁹mTc标记红细胞)→准确率高&可见小病灶

五、治疗

㈠对症：出血合并休克→首选平衡盐溶液(补失血量2-3倍)

㈡对因：

1.胃十二指肠溃疡：首选PPI→胃镜下止血→胃大部切除术

2.食管胃底V曲张：首选→血管加压素/垂体后叶素/特立加压素→(合并高血压/冠心病禁用)→生长抑素(奥曲肽)→手术

 ⑴肝功能可→贲门周围血管离断术

 ⑵肝功能差→三腔二囊管压迫→胃镜→经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS

3.急性胃炎：首选PPI(XX拉唑)

4.胃ca：⑴有并发症→根治术；⑵无并发症→姑息性手术

5.Mallory-Weiss综合征/贲门粘膜撕裂综合症：24-48h可自愈

6.其他

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六、下消化道出血

㈠病因：大肠癌(最常见)、结直肠息肉

㈡症状：便血

㈢检查：结肠镜+活检

㈣治疗：对因、对症

△补充止血方法：凝血酶保留灌肠(左半结肠出血)、内镜止血(上消化道出血)、血管加压素/生长抑素静滴、A栓塞术、紧急手术止血