[共享]【转贴】循证医学——肿瘤诊治最佳决策的依据

在近半个世纪，通过医学家们的不断努力研究，肿瘤学取得了巨大的发展，新的治疗方法、新的抗肿瘤药物不断出现，肿瘤的治疗不再是单学科的，而是应用多学科的综合治疗，并进行综合防治，这使得肿瘤的治愈率和有效率有了明显的提高，为了科学、客观地研究肿瘤学，最终达到治愈肿瘤的目的，必须将循证医学应用到肿瘤学的实践中。

　　循证医学（evidence－based medicine，EBM）是近十余年发展起来的一门新兴临床医学的分支学科，循证医学是在临床实践中，通过科学的方法获得最充分的证据并对病人作出最佳诊治决策的学问。循证医学的核心是证据，而科学性的证据的获得有赖于现代临床流行病学的基本理论和方法。一个最佳的研究证据并不是由医生的个人经验或个人感觉来确定，而是由客观可靠的数据和标准以及具体的分析评价方法来确定。

　　循证医学的证据评价方法

　　1 临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）。RCT是获得可靠证据的最有效证据，它的实施是现代意义上循证医学的开端，但随着对学科发展和认识的提高，由于研究对象、样本大小、抽样误差等影响，获得的证据并不总是真实的，而是需要多个随机对照试验的综合分析来判断，目前医学界肯定的临床随机对照研究是大规模的多中心临床试验。

　　2 系统评估（systematic review，SR）。全面收集所有相关RCT并进行科学定量合成，从而得出综合可靠结论的过程。最常用的方法是Meta分析法。

　　3 临床指引（clinical guideline）。是使用系统方法建立起来的对某一特定临床问题处理过程的描述。基于证据的临床指引就是汇总众多相关的系统评估结论，形成对某一特定疾病的临床诊治规范，用于指导阶段性的临床行为。临床指引有时效性，临床医生应随时根据新的证据作出对病人最有利的诊断和治疗选择。

　　循证医学的目的是使病人获得最佳的诊断治疗决策。遵循循证医学的原则，医生在临床实践中分析确定患者存在急待解决的问题，有针对性地进行文献检索，查找证据，科学地评价证据，并应用于临床实践，从而提高疗效。

　　循证医学在肿瘤学中的应用

　　目前，恶性肿瘤的病因尚未清楚。为了探讨恶性肿瘤的病因，流行病学和医学工作者进行了大量随机对照实验，已证明肿瘤病毒、生活环境中的化学性和物理性致癌物、遗传因素在肿瘤的发生中起重要的作用。虽然乳腺癌病因学的研究还很不完善，但是已有很多的随机对照实验研究和meta分析确定了乳腺癌的某些危险因素。

　　对目前的饮食、营养与癌症关系的系统回顾研究，mets分析，和大规模的前瞻对照研究进行meta分析，结论是：肥胖提高患食管癌（腺癌）、结直肠癌、乳腺癌（绝经后）、子宫内膜癌、肾癌的危险；体重应保持在体重指数的范围，成年人应避免体重增加。酒精增加患口腔癌、喉癌、食管癌、肝癌的危险性；中国式的咸鱼增加患鼻咽癌的危险，尤其是儿童时期食用。水果和蔬菜可能会减少患口腔癌、食管癌、胃癌、结直肠癌的危险，每日食物至少应包括400克的蔬菜和水果。腌肉及红肉可能提高结直肠癌的危险，应适度食用。高盐饮食、腌制菜可能提高罹患胃癌的危险。过热的饮料或食物增加口腔癌、喉癌和食管癌的危险。体育锻炼能减少结直肠癌的危险，亦可能减少乳腺癌的危险，故应适当运动。

　　随着循证肿瘤学的发展，肿瘤的病因将逐步清楚。

　　循证医学在肿瘤治疗中的应用

　　医学是不断发展的科学，随着医学的发展，新的药物和治疗方法不断发现，疾病的治愈率不断提高，循证医学在疾病的治疗中发挥了重要作用，可以说，近年来肿瘤治疗上的进展都是临床随机对照研究，meta分析的结果。

　　肿瘤外科的发展大致分为三个阶段：（1）单纯肿瘤切除－萌芽阶段的肿瘤外科；（2）癌症整块切除根治术－广泛切除的肿瘤外科；（3）适度的癌症根治术－保留组织及功能的肿瘤外科。以乳腺癌为例：以前，乳腺癌被认为是乳腺的一个局限疾病，所以提倡尽量扩大手术范围，根治术及扩大根治术被迅速推广，但临床并未见疗效的提高。后来，人们通过一系列的实验研究得出证据，乳腺癌早期就应该按全身性疾病对待，综合治疗方有治愈希望。近年来，逐步缩小手术范围加辅助治疗取得了较好疗效。

　　循证医学对于肿瘤内科进展的贡献也是巨大的。肿瘤化疗的标准方案总是随着循证医学的证据的积累而不断发展。结肠癌肝转移切除术后最常见的复发部位仍是肝脏。为了提高治愈率，在临床应用结肠癌肝转移切除术后肝动脉化疗。术后肝动脉化疗减少肝脏复发危险，但不能提高总的生存率。因此不提倡结肠癌肝转移切除术后肝动脉化疗。

　　紫杉醇和紫杉特尔对乳腺癌和卵巢癌有突出治疗作用，上市初对晚期复发、常规化疗无效的病人、耐药的病人有较好的临床效果，临床有效率在30％～40％左右。近年来随着随机多中心对比研究、样本量的增多，临床证据的增多，一些新药已逐步从二线应用到一线了，紫杉醇目前已成为进展期乳腺癌、卵巢癌治疗的一线药物。虽然新的药物的临床应用给癌症病人带来了新的希望，但是这些药物作为一线药物是否优于传统一线药物，新一代药物作为一线药物治疗失败后，用什么药作为二线药物，仍是目前肿瘤循证医学研究的问题。

　　目前，为了最小限度地影响患者外观及心理，乳腺癌手术治疗较多采用保乳术。为了获得更好的疗效，进行了大量的临床试验。结果是：单纯保乳术后复发的危险是保乳术加放疗后复发的危险的3倍。放疗显著地降低了保乳术后复发的危险及死亡率。因此加拿大医学会制定的临床指导推荐保乳术后的病人进行全乳放射治疗。

　　世界上恶性肿瘤的发病率不断提高，死亡率居首。肿瘤的病因尚不完全清楚，目前治愈率接近全部患者的一半，治疗方法有：手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗、热疗、中医中药治疗、基因治疗。肿瘤的治疗提倡综合治疗，即：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。这与循证医学的要求是一致的。综合治疗的传统模式有以下几种：（1）辅助放化疗：对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗，乳腺癌就是成功的例子；（2）术前放化疗：对于局部肿块较大或已有区域性转移的病人可先做内科治疗或放疗，然后再行手术，如骨肉瘤、睾丸肿瘤、卵巢癌的治疗；（3）通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术，睾丸和卵巢肿瘤，小细胞肺癌的治疗是成功的例子；（4）放疗和化疗综合：不能手术的病人采用此种治疗方法，如尤文氏瘤，肺癌的治疗；（5）化放疗加生物治疗：淋巴瘤、胃癌、乳腺癌的治疗。近年恶性肿瘤的化学治疗飞速发展，新的抗癌药物不断出现，抗肿瘤药物研究已不局限于传统的细胞毒型药物，癌的预防药物的研究已成为有前景的新领域。肿瘤的主要治疗方法－手术、化疗、放疗，对机体正常组织有损伤和副作用，因此，临床医生应该懂得如何正确地应用这些方法治疗肿瘤。目前，我国肿瘤治疗尚缺乏规范性的文件，临床肿瘤学医生更应该遵循循证医学的原则，根据病人的具体情况选择综合治疗的正确模式，综合考虑各种治疗方法的利弊，使肿瘤病人获得更有效、更安全、更经济的高质量医疗服务。