多学科协作完成高难度手术，术后 3 天发现皮瓣黑了，如何挽救？（已公布答案）

发布于 2023-10-02 · 浏览 5.6 万 · IP 广东广东

患者性别：男

患者年龄：42 岁

主诉：骶骨肿瘤切除术后2年，复发1年余。

简要病史：患者于2016年自觉骶部肿物，质硬，逐渐增大。于2020年在当地医院行骶尾部、臀部肿物切除，术中出血达7000ml，未见详细手术记录及病理检查。于2021年外院复查磁共振提示肿物复发，目前患者跛行步态，可见骶尾部和臀部巨大肿物，累及双侧大腿上侧，大小约40×35cm ，无寒战发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰等不适。为求进一步诊治，遂来我院。发病以来，患者大小便、失眠、精神一般，体重变化不详。

体格检查：可见骶尾部巨大肿块，大小约40×35cm，累及双侧大腿上段，质地硬，活动度差，骶尾部可见手术术后瘢痕约15cm，双下肢肌力及肌张力正常，因肿块左大腿伸直困难，直腿抬高试验、病理征等阴性。

仅专业人士可见

辅助检查：2022 年 5 月，增强MRI 检查：骶尾部可见大片状异常信号，呈多囊状改变，其内信号不均，T1WI以低信号为著，其内可见斑片状高信号影，T2WI以不均匀高信号影为著，增强扫描囊壁明显不均匀强化。DWI及ADC显示病变弥散受限。骶尾椎骨质受侵，骨质破坏吸收，病变向双侧臀部软组织延伸，向上向后突入椎管并压迫相邻神经根,向前突入盆腔。骶尾部椎旁肌、双侧臀大肌受侵犯，以右侧为著，最大范围约167mm×91mm×132mm，累及范围上缘至骶骨S1上缘，下缘至臀大肌远端。病灶与直肠之间脂肪间隙完整。

临床诊断：（骶尾部）脊索瘤

处理难点：

（1）肿瘤巨大，侵犯骶尾骨、臀大肌、臀中肌，紧邻直肠、输尿管，切除难度大。

（2）肿瘤切除后遗留骶尾部创面，如何修复重建？

治疗经过：

（1）多学科会诊

骨肿瘤科：结合病史、辅助检查及外院病理，患者脊索瘤诊断成立。患者脊索瘤外院切除后1 年复发，辗转多家医院求医无果，目前因肿瘤巨大压迫神经，导致明显的疼痛和下肢无力，已无法行走，有手术指征。要想获得根治性切除，需切除肿瘤+骶尾骨+双侧臀大肌、臀中肌。术后骨盆不稳定，需钉棒固定重建骨盆稳定性。肿瘤切除后遗留骶尾部巨大创面，需要兄弟科室协助修复。

麻醉科：手术范围大，估计出血量大，因肿瘤患者不适宜自体血回输，麻醉压力大，可考虑行瘤体动脉栓塞减少术中出血。

烧伤与创面修复科：若肿瘤切除后遗留创面较大，可行腹直肌皮瓣转移修复术。

胃肠外科：肿瘤巨大，侵犯骶尾骨，切除后不可避免大便失禁，结合肿瘤紧邻直肠，建议先行结肠造口术。

泌尿外科：病灶临近膀胱，术前可放置输尿管双 J 管，术中起指示作用，避免损伤输尿管。

微创介入科：可先行肿瘤滋养血管栓塞，减少术中出血。

重症监护室：配合外科，术后患者可转入ICU。

（2）手术过程

介入科：插入泥鳅导丝并沿导丝推送导管至双侧髂内动脉到目标动脉，造影确定后注入适量300-500um空白微球及明胶海绵碎粒栓塞。造影显示靶血管栓塞适量。