病例病例学习：一例HER2阳性晚期乳腺癌长生存揭秘！

1.基本信息

• 患者女，43岁。
• 2016.11，因“无意间发现右乳约2x2cm大小肿块，质硬，固定，无压痛”就诊。
• 乳腺B超（当地）检查示：右乳实质样团块病灶（BI-RADS-4c级），考虑乳腺癌，右侧腋窝下淋巴结肿大，部分结构已改变。
• 家族史：母亲因食管癌去世。

2.入院检查及诊断

• 2016.11.22，在超声引导下行“右侧乳腺肿物及腋窝淋巴结穿刺活检术”。
• 病理提示：“右侧乳房肿物穿刺”小块浸润癌；“右侧腋窝淋巴结穿刺”小块纤维组织及淋巴组织内低分化腺癌浸润；免疫组化：ER阴性、PR阴性、HER2（3+）、Ki-67（+80%）。
• 入院诊断：右乳浸润癌ⅡB期（cT2N1M0），HER2过表达型

3.早期治疗经过

• 新辅助治疗：2016.11.29-2017.1.16，给予TCbH方案新辅助化疗，即：曲妥珠单抗 8mg/kg 负荷剂量，6mg/kg 维持剂量 d1；紫杉醇 300mg 静滴 d2；卡铂 600mg静滴 d2；q3w x 3。
• 2017.2，新辅助治疗疗效评估为部分缓解（PR）。
• 2017.2.10，全麻下行右乳癌改良根治术。术后病理提示：病灶体积2cm×2cm×2.8cm，“右侧”乳腺非特殊型浸润性导管癌Ⅲ级，“右侧”腋窝淋巴结（18/18个）有癌转移。免疫组化：ER阴性，PR阴性，HER2（3+），Ki-67（+40%）。
• 术后诊断：右乳浸润性导管癌(ypT2N3aM0，IIIC期）
• 辅助治疗：2017.3.6-2017.4.21，行3周期TCbH辅助化疗，即：曲妥珠单抗 8mg/kg 负荷剂量，6mg/kg 维持剂量 d1；紫杉醇 300mg 静滴 d2；卡铂 600mg静滴 d2；q3w x 3。后继续曲妥珠单抗440mg单药治疗11周期，末次使用时间为2017.11.7，无病生存（DFS）为12月。
• 2017.5.24-2017.6，行胸壁、锁骨上、腋窝淋巴结辅助放疗共计25次（具体剂量不详）。
• 复查结果：2018.3.5复查B超示：右卵巢内可见约1.6cm×1.5cm无回声区，内可见大小约3.0cm×2.3cm低回声团，子宫左后方可见约6.3x3.9cm不均质回声团，边界清，形态欠规则，可见血流信号。
• 2018.3.15，患者在全麻下行经腹全子宫+双附件切除术。术后病理示：“右侧”卵巢内低分化腺癌转移，提示符合乳腺癌转移。免疫组化：乳腺球蛋白阳性，GATA-3阳性，GCDFP-15阳性，ER阴性，PR阴性，HER2（3+），CK5/6阴性，P53（+90%），Ki-67（+70%）。
• 2018.6.28胸腹部增强CT示：胸骨后占位，肝内异常强化灶，腹膜后肿大淋巴结。
• 修正诊断：右乳腺浸润癌（rT2N3M1 IV期，HR阴性 HER2阳性），卵巢转移瘤切除术后，腹膜后淋巴结转移，纵隔淋巴结转移，肝转移

4.晚期治疗经过

• 2018.7.17入组BO29919临床研究（一项旨在患有 HER2 阳性转移性乳腺癌或局部晚期乳腺癌，并且既往接受过曲妥珠单抗和紫杉烷类药物治疗转移性疾病的中国患者中，比较T-DM1与卡培他滨加拉帕替尼的安全性和有效性的III期、随机、多中心、开放性临床研究），开始T-DM1 3.5mg/kg（252mg）治疗。靶病灶为腹主动脉左侧和下腔静脉右侧淋巴结，非靶病灶包括肝左叶、肝右前叶下段，纵膈胸骨后淋巴结节，前上纵膈淋巴结，腹膜后小淋巴结。
• 2021.01.09患者复查血常规，提示血小板计数50*10^9/L，2021.01.18恢复正常。2021.01.19~2021.03.02剂量降低至2.4mg/kg。治疗期间出现骨髓抑制、粒细胞减少、血小板降低、谷丙转氨酶升高、胆红素升高、皮疹，对症治疗后好转。于2021.04.28进行第46周期治疗，具体为T-DM1 168mg静脉滴注。后间断复查发现，血小板最低为50*10^9/L左右，转氨酶升高，遂停止用药。此后每3个月复查，患者病情稳定。
• 疗效评估：靶病灶持续PR，患者无进展生存（PFS）达35个月。

图1 T-DM1治疗后疗效评估

5. 诊疗过程总结

图2 患者诊疗过程

问题思考：

Q1：结合上述病例，请您谈一谈，HER2阳性乳腺癌患者在曲妥珠单抗原发耐药后，如何考量哪些因素来制定治疗方案？

Q2：请您结合上述病例谈一谈，如何根据肿瘤负荷为患者制定个体化诊疗策略从而使患者获益最大化？

Q3：请您结合病例及相关临床研究简单评价一下患者接受T-DM1治疗后的安全性及不良事件（AE）管理要点？