病例解密:青壮年持续高血压、高血钾是为那般？

1. 现病史：

患者男性，27岁，因“发现血压升高3年，血钾升高2天”入院。

患者3年前于单位体检发现血压升高，当时血压为156/96mmHg，后多次自行测量波动在140-150/90-100mmHg，无伴头晕恶心、视物模糊等不是，故未予以药物控制。2天前，患者于单位体检发现血钾升高，K⁺为6.5mmol/L，无肢体乏力等不适。现患者为明确病因遂入院诊治。

2. 既往史：既往体健，无特殊。

3. 家族史：其祖父患有高血压，诊断年龄不详（现已去世）；其父亲37岁诊断为高血压（平素未体检）。

4. 体格检查：T 36.6℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 148/91mmHg，身高178cm，体重80kg，BMI25.24kg/m²。营养中等，无脱水貌，体型肥胖。心肺腹体查未见明显异常。

5. 辅助检查：

电解质：K⁺ 6.5mmol/L（正常范围：3.5-5.3mmol/L），Cl^- 115.3mmol/L（正常范围：99-110mmol/L），余未见明显异常。

血气分析：pH 7.31（正常范围：7.35-7.45），H⁺ 48.9nmol/L（正常范围：35.0-45.0nmol/L），标准HCO₃^- 19.5mmol/L（正常范围：22.0-27.0mmol/L），BE -5.5mmol/L（-3.0-3.0），余未见明显异常。

心电图如图所示：

血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、糖化血红蛋白、尿游离皮质醇、RASS及胸片、消化系彩超、泌尿系彩超、双侧肾上腺CT均未见明显异常。

鉴于患者因血压、血钾升高入院，多次测量结果汇总如下：

思考1：患者青年男性，以高血压、高血钾起病。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压常见于中老年人群，且不会伴发电解质紊乱，故该患者高血压考虑为继发性可能性大。

思考2：临床上合并高血压和高血钾的情况比较少见。通常见于原发性高血压患者使用ACEI或ARB类降压药后，血管紧张素Ⅱ对醛固酮的促分泌作用被抑制，这部分患者可能出现高钾血症。但该患者高血压病史3年，且未服用过降压药物，排除药物所致高钾血症。患者的辅助检查结果显示肾功能是正常的，可排除肾功能差所致高钾血症。故，我们考虑患者高血压和高血钾为同一个疾病的两个症状。

思考3：内分泌疾病多具有家族性遗传性，追踪到该患者父亲及祖父均有高血压，祖父已去世，父亲平素未体检，血钾情况未知。劝说患者父亲进行电解质检查，结果显示血钾为5.6mmol/L，呈现升高。建议患者及父亲进行基因检测，结果显示1号染色体WNK1基因突变。

思考4：综合患者病史及检查结果，即高钾血症、高氯血症、代谢性酸中毒，但肾功能正常，基因检测示1号染色体WNK1基因突变，符合假性醛固酮减少症Ⅱ型的诊断。治疗上予以氢氯噻嗪 25mg po.Bid排钾利尿降压治疗，嘱患者定期复查，调整药物剂量。

假性醛固酮减少症Ⅱ型

假性醛固酮减少症（PHA）是指醛固酮水平正常或升高，但由于机体对内源性醛固酮反应性降低而表现出醛固酮减少相关症状的一类疾病。该病可分为Ⅰ型的与Ⅱ型，PHAⅠ型特点为盐丢失，表现为低钠性脱水及低血压。PHAⅡ型临床表现为高血钾、高血压、低肾素、代谢性酸中毒，但肾小球滤过率正常，是一种罕见的常染色体遗传病。

PHAⅡ型于1964年由Paver和Pauline首先报道，又称Gordon综合征，家族性高血钾高血压。PHAⅡ型分为５个亚型，分别为PHAⅡA、PHAⅡB、PHAⅡC、PHAⅡD和PHAⅡE，其中PHAⅡA亚型的致病基因定位于１q31-q42，后４个亚型的致病基因分别是WNK４、WNK１、KLHL３和CUL３基因，通常以显性方式遗传，少数PHAⅡD也以隐性方式遗传。其患病率目前尚不清楚，呈家族性发病，亦有散发病例报道。

PHAⅡ型的发病机制为肾小管重吸收Na⁺和Cl^-增加，分泌K⁺障碍，故患者存在不同程度的慢性高血钾、高血氯和容量依赖性高血压。患者的主要临床特征为高血钾、高血压、高血氯、代谢性酸中毒，同时肾小球滤过率正常。

在治疗上，PHAⅠ需终身的氯化钠补充,必要时需纠酸、降钾，PHAⅡ使用噻嗪类利尿剂效果好。