接班查房时发现新入院患儿右眼睑下垂

接夜班，和规培同学一起查房，因为看了入院病历，患儿因“咳嗽7天”入院，不伴发热，只关注孩子的呼吸情况：精神好，呼吸平稳，听诊肺部无啰音。

这时候，规培同学问：孩子的眼睛平常就是这样的吗？

我看了一眼，孩子的双眼睑有点红肿，问：孩子尿量怎么样？

老人说：尿的挺多的。

“哭得多吗？眼睛都哭肿了。”我顺口说话间才发现再仔细看，才发现患儿往前看的时候需要抬头，右眼裂小。

老人说：小时候摔过一次，后来就是这样子。

老人还说，当时她自己也不清楚了，好多天什么都不知道了，在咱医院住院呢。

查体：右眼裂较左眼小，右眼上睑下垂，右眼球运动检查不配合。

老人说，摔倒后，孩子在咱们医院住院，后来又转院了，后来就一只眼睛大，一只眼睛小。

查看本次入院记录，接诊医生没有写外伤史。病历中记录的病史陈述者是患儿母亲。

查看既往病历，竟然查到1年前的病历。

患者性别：女

患者年龄：47天

简要病史：头外伤3小时

简要病史：3小时前，患儿不慎从家属怀中掉落（老人摔倒时怀抱患儿），具体着地情况不详，患儿哭闹，不伴呕吐、昏迷、抽搐。120接诊至我院PICU。

体格检查：精神差，右侧颅顶可见一5x5血肿，前囟饱满。

辅助检查：头颅CT：双侧顶骨及右侧额骨骨折，伴邻近头皮下血肿；少量蛛网膜下腔出血；双侧顶部少量硬膜外血肿。

临床诊断：

1、颅骨骨折

2、颅内出血

3、头皮血肿

治疗经过：

予维生素K1应用，凝血功能异常，原发性纤溶亢进，予酚磺乙胺止血。

入院后4小时，患儿出现呼吸急促 55次/分，心率增快220次/分，前囟张力高，双侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射灵敏，紧急复查头颅CT示较前无明显进展，予苯巴比妥镇静。

住院后7小时，患儿安静睡眠状态，呼吸 41次/分，心率增快160次/分，头皮肿胀明显，前囟饱满，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射稍迟钝，左侧瞳孔约2mm，对光反射尚灵敏。

再次复查头颅CT出血量未见明显增加。神经外科会诊意见：暂不需要急诊手术。

转上级医院，予保守治疗。

讨论：

1、患儿呼吸、心率突然增快的原因是什么？

2、患儿瞳孔为什么出现忽大忽小，双侧不等大？

3、右眼睑下垂的定位诊断？

4、查房时观察患儿一定要足够细致。

以下笔记内容源自《诸福棠实用儿科学》第八版

原发性脑干损伤

是指在头部受到外力作用时，由外力直接致脑组织移位，使脑干撞击在坚硬的颅底斜坡或小脑幕游离缘，或有旋转的剪切应力导致脑干本身的扭转、牵拉造成损伤。

小儿颅骨在受到直接暴力冲击时，其颅骨变形度大，可使脑室内的脑脊液产生强烈的冲击波，造成中脑导水管周围或四脑室底的液压冲击伤，也是原发性脑干损伤的一种重要原因。

脑干内聚集众多重要的脑神经核团、网状结构及运动、感觉神经传导束，是生命的中枢所在，受到损伤可出现一系列威胁患儿生命的临床症状和体征。

1、意识障碍

多因脑干网状上行激动系统受损所致。

2、生命体征改变

桥脑中有呼吸节律调节中枢和长吸中枢，脑干损伤后可出现呼吸节律不规则、陈-施呼吸或抽气样呼吸。

延髓首端腹外侧区是脑内调节心血管活动的关键中枢，对于维持正常的血压和心率起重要作用。当此区受到挫伤时，可出现血压下降、心律失常或心搏骤停。

脑干损伤引起自主神经中枢障碍时，可出现中枢性高热、消化道应激性溃疡、顽固性呃逆。

3、眼球运动和瞳孔的改变

损伤中脑的动眼神经核、桥脑中的外展神经核或侧视中枢时，可出现眼球分离、双眼同向凝视和同向运动障碍，头眼水平运动反射消失。

瞳孔可是大是小，双侧交替变化，或极度缩小成针状，也可散大固定或两侧不等大，瞳孔形状可不规则，对光反射多消失。

4、椎体束征

脑干内椎体束损伤可出现肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射活跃、浅反射消失，一侧或双侧病理征阳性。当原发性脑干损伤严重时也可出现一切生理反射消失、肌张力松弛。

5、去大脑强直

是中脑损伤的重要体征。表现为全身肌张力增高，阵发性四肢过度伸直，头后仰呈角弓反张，外界稍有刺激即可诱发，重者呈持续强直。

硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是血液在颅骨内板和硬脑膜之间的蓄积。

硬脑膜外血肿是儿童颅内血肿中最常见的血肿类型。

产生的原因是头颅在外力作用下发生较大的变形，硬脑膜动静脉在此过程中发生剥离或撕裂，产生硬脑膜外出血，血肿达到一定体积而出现颅压增高和（或）脑受压的症状。

儿童可见于坠落伤和头部暴力击伤，血肿多位于暴力直接冲击部位。

临床表现

主要是急性脑受压的症状。

在小儿，血肿多为静脉性出血，血流压力低，出血缓慢，颅内代偿能力强，因此急性脑受压症状轻，并且症状出现较晚。

额叶的血肿可因占位效应的增大而导致颅内压增高，晚期可出现小脑幕切迹疝的症状。

后颅窝因容积小，只要少量出血即可导致枕骨大孔疝。

1、意识障碍

年长的患儿可有典型的“原发性昏迷—中间清醒期—继发性昏迷”的病情发展过程。

而在婴幼儿原发性意识障碍常不典型，多表现为伤后的哭闹、激惹和烦躁不安，随后出现意识障碍的进行性加深，直至出现脑疝症状。

2、颅内压增高

表现为头痛、呕吐、前囟张力增高、膨隆等。

小儿颅内代偿能力较强，颅内压增高的症状出现较成人晚，可仅表现为精神变弱、嗜睡或躁动不安等。

3、瞳孔的改变

受伤的当时，部分患儿出现双侧瞳孔的扩大，随后多恢复正常。

在脑疝出现的前期可出现血肿侧的瞳孔的缩小，对光反射迟钝，此为动眼神经受刺激的表现，但在临床上很难发现。

出现脑疝后，血肿侧的瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，此为动眼神经受压麻痹的表现，多提示有小脑幕切迹疝的发生，病情危重，需紧急手术治疗。

4、局部神经体征

癫痫发作与血肿对皮层的压迫、刺激和小儿的皮层抑制功能发育不完善有关。癫痫可有一侧肢体局限性抽搐开始，逐渐发展为全面性发作。

血肿如果位于运动区附近，可导致对侧椎体束征阳性，出现对侧肢体的无力或瘫痪，上下肢程度可不等。

发生脑疝使大脑角受压时也可出现对侧肢体的偏瘫。

5、生命体征的变化

随着颅内压的不断增高，患儿可出现脉搏减慢、血压增高、呼吸加深减慢的代偿性改变（Cushing反应）。

但婴幼儿通常血压心率变化不明显，可掩盖脑疝的早期征象。

颅内压持续升高出现脑疝压迫脑干时则出现血压下降、心率、呼吸节律紊乱，最后脑干功能衰竭。

诊断

小儿急性硬膜外血肿的临床表现多不典型，需仔细观察病情变化，才能做出正确诊断。

小儿外伤后出现嗜睡、不安、易激惹、呕吐、癫痫发作或一侧肢体肌力减弱时，应考虑颅内血肿的可能，应进一步进行头颅CT检查。

如果意识障碍进行性加深，并出现瞳孔变化和生命体征的紊乱，则表示已进入脑疝前期，需紧急手术处理。

诊断中应注意迟发性硬膜外血肿的表现，迟发性血肿是指首次CT扫描没有异常影像，而在相隔几小时或数天之后再次复查，才发现血肿。

治疗

硬膜外血肿的保守治疗适用于病情平稳、无意识障碍、无眼底水肿及神经病理体征，CT检查示血肿量小、中线结构无移位者。

脱水、激素、止血治疗。

根据病情随时行CT动态观察极为重要。一般在入院后2—3天，常规每日做一次CT，或有头痛呕吐随时检查。

一旦血肿增大或出现脑疝前期征象需紧急手术治疗。

对于硬膜外血肿诊断明确并且有明显病情恶化倾向的患儿，应及时开颅手术清除血肿。

手术的目的是消除血肿的占位效应、电凝破裂血管、控制出血来源。

如果处理及时得当，且患儿术前未出现脑疝等严重并发症，预后均良好，多数患儿不遗留神经系统功能障碍。