七旬阿婆胸闷气促反复胸水，竟是肝硬化、门脉高压惹的祸！？

患者基本信息：72岁，女性

既往病史：乙肝病史20余年。3个月前开始胸闷气促,外院胸腔CT提示右侧胸腔积液,行胸腔置管,症状后有缓解。在我院复查增多胸水,经多次抗炎治疗未见明显效果。查体及影像学证实肝硬化伴食管胃底静脉曲张。患者去年5月因消瘦入院,诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张,已行3次食管胃底静脉套扎术。

检查结果:行肝动脉门压测定,肝动脉压明显升高。

诊断:乙型肝炎引起肝硬化并发食管胃底静脉曲张,导致肝动脉压升高,从而引起持久性右侧胸水。

治疗方案:经熊斌教授指导,肝肠外科郭健副主任医师为患者进行经颈动脉内肝门体静脉分流术(TIPS)。

效果:手术顺利完成。术后胸水消失,消化道出血风险降低。

结论:本病例示范了肝硬化并发食管胃底静脉曲张合并顽固性胸水,应积极诊断原发病并采取肝动脉减压手术,有助于根治性治疗胸水。

术前置管引流下的右侧胸水，如上箭头

术后第二天复查，右侧胸水完全消失

经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）

肝性胸水指肝硬化患者在没有引起胸腔积液的其他心、肺、肾或胸膜等病因的情况下出现胸腔积液（通常>500ml）。肝性胸水在肝硬化门脉高压患者中的发生率约5~15%。肝硬化腹水的产生原因主要是门脉高压、RAAS系统增强及低蛋白血症。而胸水呢？产生的原因尚未完全明确，一种目前被广泛接受的学说是：腹-胸腔压力差大（腹腔高压，胸腔负压）促使液体从腹腔通过膈缺损直接进入胸腔。这些缺损有可能很小（甚至需显微镜才能观察到），一般位于膈的腱部。甚至有的患者吸气时产生的胸腔负压足以把少量腹水吸入胸腔，这可能解释了部分（可高达42%）肝性胸水患者却没有显著的腹水，这也通过采用99mTc-白蛋白或99mTc-胶体硫进行了研究证实。‍

参考资料：

1．Banini BA, et al. Multidisciplinary Management of Hepatic Hydrothorax in 2020: An Evidence-Based Review and Guidance. Hepatology 2020；

2．Uptodate数据库；

3．中华医学会肝病学分会，《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017年版）》；

4．Chaaban T, et al. Hepatic Hydrothorax: An Updated Review on a Challenging Disease. Lung 2019；

5．Lv Y, Han G, Fan D. Hepatic Hydrothorax. Ann Hepatol 2018。