我国城市社区卫生服务政策演进逻辑及走向研究

社区卫生服务政策是我国基层卫生健康体系制度变革和治理体系创新的体现，是服务城市居民健康水平追求的结构保障，更是体现应对突发公共卫生事件的重要部署。自1997年以来，社区卫生服务成了城市基层医疗卫生服务的主要供给模式。为进一步激发社区医疗服务能力，2019年国家在20个省份开展社区医院建设试点，学术界部分学者认为该举措是对以往社区卫生服务发展导向进行纠偏［1］。然而，现有社区卫生服务相关研究一方面是从理论层面围绕服务模式、内容和作用机制进行探讨，一方面是从现状角度对社区卫生服务运行效果进行分析［2］。虽然部分研究关注公共卫生服务项目发展对政策走向的影响［3］，但缺乏对社区卫生服务整体政策演变脉络的梳理和考察。以往研究较少探索社区卫生服务政策演变逻辑、走向趋势，较难全面回答我国社区卫生服务政策如何产生、演变和走向等问题［4］。因此，本文借助政策分析模式，分析政策变迁的背景，揭示政策的演进逻辑及其规律特征，并结合我国特色卫生与健康发展事业规划进行分析，从而为推进我国社区卫生服务高质量发展提供走向参考。

1　资料与方法

1.1　资料来源　于2019年12月—2022年3月，以“社区卫生、基层卫生、基层医疗卫生机构、初级卫生保健服务、社区医院”等为关键词，检索中央人民政府网、国家卫生健康委及省级相关官方网站，以及中国知网、中国社区卫生协会等平台，以获取1997年1月—2022年3月国家层面发布的社区卫生服务改革相关政策。纳入标准：（1）可以获取政策全文；（2）侧重于推进社区卫生服务发展的国家层面文件。排除政府工作报告、政策解读等。在不同平台或采用不同组合词检索到的相同政策文件，仅保留一份。最终纳入符合要求的政策98篇，示例见表1，以此政策库梳理我国城市社区卫生服务政策的发展脉络和演进逻辑，并预测其发展趋势。

1.2　政策分析模式　相关领域的文献研究多通过内容分析法、计量分析法等对政策特征进行描述、归纳与总结［5-6］。考虑到社区卫生服务政策是伴随着社会主要矛盾变化产生的，其历史征程既体现基层医疗卫生改革的应然性，也反映政策目标主体的价值取向、执行弹性及改革效果滞后性。因此，社区卫生服务政策本身的特点导致难以用单一的分析模式来对其进行完整剖析。本文主要采用政策分析模式对我国社区卫生服务政策进行分析，具体包括：（1）发生学取向的分析模式主要围绕政策本身的产生动力进行分析，含强调人的因素的利益相关者分析、制度因素分析、历史性分析［4］；（2）过程取向的分析模式重视政策实践过程，主要从实施和执行角度分析政策变化；（3）目的取向的分析模式指从政策目标的角度对政策各个因素进行分析，研究政策与目标间的关系；（4）政策话语的分析模式是通过话语分析方法去分析政策相关问题，主要有分析政策的修辞、话语两种表现形式［4，7］。

2　社区卫生服务政策的演变历程

回顾我国社区卫生服务发展变迁历程是分析政策演进逻辑的基础。根据社区卫生服务发展的阶段特点及关键政策出台时间，可将我国社区卫生服务政策历史演变划分为4个阶段。本文认为，我国对于社区卫生服务的正式探索于1997年市场经济建设初期开始，并在之后迎来了多次重要节点。第1次是2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫情流行时期，公共卫生服务能力不足问题凸显；第2次是2009年新医改提出后，公共卫生服务均等化、“强基层”缓解“就医难”等流程机制问题受到重点关注；第3次则是2017年“十九大”提出全民健康策略后，社区卫生服务能力建设进入关键时期。

2.1　以“转型建框”为中心的初步探索阶段（1997—2002年）　在该初步探索阶段，社区卫生服务建设以“转型建框”为中心，有以下特点：（1）城市基层医疗卫生机构功能转型。1997年，国家层面首次提出在城市建设社区卫生服务体系［8］，并初步界定社区卫生服务概念、基本服务功能和发展目标。以往承担大量保健、门诊服务的地段街道医院或厂企单位门诊部大量转型为社区卫生服务机构。（2）市场嵌入模式，搭建城市社区卫生服务网络框架。为回归公益性，2002年卫生部门争取政府财政支持的初衷没有达到［9］，但意外打开了资本市场大门，各大医院和社会力量等加入社区卫生服务机构建设行列。

2.2　以公共卫生网底为抓手的规范建设阶段（2003—2008年）　2003年SARS疫情暴露了我国社区卫生服务应对突发公共卫生事件能力不足的缺陷，随后社区卫生服务体系构建进入以公共卫生网底为抓手的规范建设阶段，呈现出以下特点：（1）明确政府建设公共卫生的主导地位。2006年政府主导的原则性问题被理顺，社区公共卫生服务公益性质明确化。2008年落实政府建设公共卫生职能，分摊购买公共卫生服务项目，但该项目的支付标准、质量测量未实现统一，各地根据实际情况探索补助力度方案。（2）城市社区卫生服务网络基本建成［4］。在服务形式方面，城市现有社区卫生服务机构不被允许挂牌医院，具体表现为调整诊疗科目、科室设置、人员配备等，床位被撤掉或严格控制，专科混合的综合科室、专科病房不被准许设置，而是新设了全科医疗科、预防保健科室及其他科室。在数量方面，2005年我国95%以上的城市开展社区卫生服务［10］。有数据显示，和2003年相比，2008年机构数量增长了140.17%（表2），可见在改建、转型等作用下我国城市社区卫生服务网络基本建成［4］。（3）医疗诊疗功能逐渐弱化。SARS疫情发生后，对公共卫生服务供给能力的关注达到前所未有的高度。在收支两条线的运行机制下，院内不再设住院床位、内/外专科，城市社区临床医护缺乏足够的精力和动力开展临床诊疗工作［11］。基层医疗诊疗能力逐渐退化，“轻医疗、重公卫”的现象较为普遍［12］。（4）机制改革建设薄弱。该阶段全国大部分社区卫生服务机构着重开展基础设施建设工作，但社区卫生服务建设仍存在人才培养制度、财政投入补偿机制、药品供应保障机制及收入分配激励机制等组织制度体系不健全问题。

2.3　以机制改革为重点的繁荣发展阶段（2009—2016年）　为落实新医改五项改革任务，该阶段社区卫生服务发展进入繁荣发展阶段，呈现出以下特点：（1）公共卫生服务项目实现制度化管理。该阶段公共卫生服务已形成“5化”常态化管理，具体表现在服务内容框定化、资金补助稳固化、专线服务规范化、管理路径清晰化、绩效管理制度化［3］。2010—2014年，随着服务项目的增加，人均基本公共卫生服务经费标准从15元递增至35元。但分摊筹资的经费补助方式存在部分地方筹资额度远高于人均标准［13］，或人均筹资标准不能满足公共卫生服务实际成本的情况［14］。（2）以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。该阶段核心特征体现在从顶层设计理顺了住院医师规范化培训和专业型硕士教育的关系，提出了“5+3”住院医师规范化培训等人才培养模式［4］。在加强人才培养方面，要求高等医学院校结合基层实际需求，灵活调整招生规模、培养结构和课程设置。通过成人高等教育、住院医师规范化培训、转岗培训等途径，进一步开展在职继续教育培养全科医生。（3）推进社区卫生服务机制综合改革。重点将人事分配改革和绩效考核政策衔接起来［15］，克服基本药物制度改革阶段性困难，转变补偿机制［16］，增加社区卫生服务机构经常性收支差额补助，以投入换机制，处理好“全收与支出”的关系，引导社区卫生服务机构主动转变“以药补医”机制，实现机制改革间的统筹、综合推进，维护社区卫生服务的公益性。（4）社区创新家庭医生服务机制和模式，推进分级诊疗。“十八大”以来，在顶层健康政策体系规划下，社区家庭医生签约服务制度成为落实城市居民分级诊疗的保障机制。2016年家庭医生签约服务正式在全国范围内铺开，基本医疗和公共卫生服务融合，对服务主体、服务内容、服务筹资、服务方式、服务途径等方面进行改革，突出全方位、全周期健康管理服务的特征。

2.4　以提质赋能为核心的深化变革阶段（2017—2022年）　“十九大”以来，为加快推进健康中国建设，落实分级诊疗服务，完善基层疫情防控体系建设，对社区卫生服务能力和服务质量提出迫切要求，该阶段社区卫生服务政策改革也随之进入深化变革阶段，呈现出以下特点：（1）强化社区特色的诊疗和卫生服务能力建设。2017年政府办社区卫生服务机构要求参与医联体组织模式建设，城市社区卫生服务机构逐渐和二、三级医院开启专科能力联动建设、科研协作等多种方式联动运营。2018年“优质服务基层行”活动使社区卫生服务“干有目标、建有标准”。2019年社区卫生服务能力评价指南和标准、社区医院医疗质量安全核心制度配套落地，为强化社区诊疗能力提供工具保障。2020年社区医院建设全面推进，社区卫生服务机构自主运营权不断扩大，诊疗科目全面放开，社区卫生专科医疗服务能力建设受到重视。（2）公共卫生服务专业治理和社会治理联动协同加强。该期间公共卫生服务提质扩面，协同社群治理体系对新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情等突发公共卫生事件进行有效防控。公共卫生服务内容覆盖面扩大，2019年在原有基本公共卫生12项服务基础上新增19项公共卫生相关工作，服务治理主体不局限于基层医疗卫生机构。经费补助标准稳步递增，2018年人均服务经费补助标准为55元，2021年人均补助标准增至79元［17］。COVID-19疫情发生后，社区卫生服务区域联防联控［18］。社区组织治理结构新增公共卫生委员会，在疫情防控哨点预检分诊、重点人群居家隔离、关联人员潜在病历筛查、密接人群追踪管理、社区居民健康管理服务和生活保障方面，公共卫生专业治理融入整个社会社区层面治理体系，公共卫生服务与社群防控联合治理能力得到加强。（3）重视慢性病医防融合签约服务，倡导适老化流程改造。为积极应对慢性病健康管理需求，提供全方位、全周期连续性服务，糖尿病、高血压等慢性病管理成为社区卫生探索医防融合服务模式的突破口。政策强调社区卫生应培养具备医、防、管等能力的复合型家庭医生团队，公共卫生服务和医疗服务“两手抓”，以老年人等为重点服务人群，制定防治结合的个性化服务包。在COVID-19疫情防控常态化时期，社区卫生服务就医流程开启“关怀”模式，进行就医适老化改造，保留传统线下签约渠道，增设“无健康码”通道，推广智能化健康终端监测老年人健康状况。

3　我国社区卫生服务政策的演进逻辑

我国社区卫生服务建设经历了初步探索、规范建设、繁荣发展及深化变革等阶段。本研究借助谢维和［7］的政策取向分析模式，从动力机制、价值取向、实施过程和政策话语表达等方面入手，深入总结我国城市社区卫生服务政策历史变迁过程中所蕴含的演变逻辑。

3.1　政策动力机制由市场化向专业化与社会社群联动治理演变　发生学取向的政策分析模式认为顶层制度系统内各个制度规划对延伸政策的形成具有影响。随着国家治理理念和制度模式的创新，社区卫生服务政策动力机制变迁呈现相对规律的范式，集中体现在治理模式的变化。（1）市场化治理发挥作用，社区卫生服务供给商品化。顺应改革开放发展，政府鼓励医疗机构创收，大量社会资本涌进社区卫生领域。政府公共卫生服务供给、筹资责任减少甚至缺失，社区卫生服务建设中行政治理弱化，表现为政府财政支持缺位、公共卫生服务停滞、市场治理医疗服务的态势。基本医疗服务对于缺乏医疗保障的社区居民来说相当于纯私人消费品［19］，城市居民获得福利性社区卫生服务程度较低。（2）行政化、市场化与社群治理协调互补，社区卫生服务迈向均等化供给。随着2009年新医改配套改革方案落地，公共卫生服务均等化、全民医保覆盖基本实现［20］，为社区卫生服务作为准公共产品甚至走向公共产品供给奠定基础。“十八大”“十九大”召开后，围绕社区居民健康，社区卫生服务实行家庭医生服务模式供给侧改革，社区社群机制参与组织协调，在医保支持下引入市场化治理，提倡提供更加个性化的组合式医疗服务［21］。彼时公共卫生服务作为公共产品推向全民，医疗服务顺应准公共产品定位更大范围地保障社区居民健康需求。（3）专业化与社会社群治理联动明显，呈现多元协同治理趋势。COVID-19疫情防控使社会各界对城市社区治理水平的关注达到前所未有的高度，其对防控成效有着不可忽视的影响。在整个COVID-19疫情防控中，无论是全员核酸筛查、重点人群居家隔离、确诊病例、密接居民追踪管理，还是社区居民的正常医疗和生活保障，社区卫生专业服务已嵌入社区治理体系。在党委组织领导下，社会工作组织、社区居委会、第三方服务机构（物业组织等）等社会社区资源与社区卫生服务机构有效协调联动，实行网格化防控管理［22］。不仅保障疫情防控中社区居民的核心健康需求，也促进城市社区共建、共治、共享的社会治理共同体的形成。

3.2　政策目标取向由规模扩张向内涵质量提

升演　目的取向的分析模式认为潜在价值观影响政策目标与活动措施的关系。从变迁历程可以看出，城市社区卫生服务政策历经外延规模扩展到内涵质量提升的目标取向。（1）规模扩张阶段。社区卫生服务作为城市医疗卫生服务体系的基础，通过调整城市社区卫生服务网络布局，促使形成与市场经济改革相适应的城市卫生服务体系，体现了为经济服务的工具本位思想，蕴含了效率至上的规模扩张价值取向［4］。（2）服务质量提升阶段。在新形势下，全面提高健康水平，让人民“不得病、少得病”是国民健康规划的重要任务。社区卫生政策通过聚焦家庭医生签约服务模式、社区医院专科建设、绩效分配机制等组织结构、过程要素改革，强化政策落地协同性，夯实社区卫生签约服务政策效力，以期带来社区卫生服务质量提升的内涵式发展，体现了对社区卫生服务高质量发展的追求。

3.3　政策工具选择策略由以权威工具为主向多种工具协同演变　过程取向的分析模式关注使政策发挥作用的执行过程及行为变化。从政策工具手段出发，政策工具是为解决政策目标采取的过程手段或策略，分别是能力工具、权威工具、符号和规劝工具、学习工具、激励工具［23］。权威工具出现频率较高，国家对公办社区卫生服务机构实行“人、财、物”统一掌控。分级诊疗制度出台后，政府加强直接行政手段，对社区卫生实际综合能力考虑不足，忽略了各独立社区卫生服务机构组织内部利益冲突、行为动机、发展规律，要求全部社区卫生服务机构参与医联体建设。能力工具是维持社区卫生服务机构运转的不可缺少因素，主要表现在政府对社区卫生服务机构的投入补偿方式方面，不仅包括专项补助基建费、设备费、人员经费和公共卫生服务项目支出经费，还实行经常性收支差额补贴，鼓励探索实施收支两条线管理制度［24］。新医改后，激励工具成为推动基层卫生领域改革的关键政策工具，在绩效工资、绩效评价等方面表现较为明显。2009年开始，政府在公共卫生与基层医疗卫生事业单位施行绩效工资［25］，并在实施签约服务后按照“两个允许”进一步完善绩效工资，规范建立绩效评价制度体系。符号和规劝工具起着先导作用，在改革期间对相关概念、理念的厘清有利于推进相关政策深入贯彻实施［4］。学习工具在COVID-19疫情防控期间应用得淋漓尽致，社区卫生服务机构为加强防控共治力量，联盟编写《基层医疗卫生机构重大疫情防控预案与演练手册》，对发热哨点诊室、院感防控、疫情防控预检分诊、就诊流程等起到标准化、规范化的指导作用。

3.4　政策话语由以经济学话语为主向多元化话语规则演变　政策话语分析模式通过语言、表述方式及其结构去分析拟解决政策问题的性质和特点。从政策发展历程可以看出，我国城市社区卫生政策话语表达由以经济学话语为主导向多元化趋势发展演变。（1）以经济学话语为主导的话语规则［4］。政策语言表达主要体现在“低成本”“运行效率”“资源配置”“投入补偿”“医疗费用”“公益”“收支两条线”“门诊业务量”“绩效总量”等政策文本用词。（2）多元化政策话语规则阶段。社区卫生健康多元化利益主体会带来多种话语的表达。2011年以来，政策话语呈现经济学、政治学、社会学、伦理学、公共管理政策话语等多元化发展趋势。政治学话语聚焦在制度改革方面，如对建立全科医生培养、绩效工资激励机制等进行论述；社会学政策话语主要体现在社区居民就医行为、服务利用行为等方面；伦理学规则主要体现在社区居民契约服务等方面；公共管理政策话语主要强调服务治理体系和制度模式创新，如联动社区社群资源、公共卫生专业机构、公安、上级医疗服务机构等多部门进行COVID-19疫情防控工作。

4　社区卫生服务政策走向分析

本文以政策分析模式为理论依据，以我国社区卫生服务政策为分析对象，通过梳理社区卫生政策历史变迁演进，从政策的形成、执行举措、价值取向、话语规则等不同角度去分析社区卫生政策的演进逻辑，所得出的主要结论如下。（1）我国社区卫生服务政策的历史变迁可划分为4个阶段：以“转型建框”为中心的初步探索阶段（1997—2002年）、以公共卫生网底为抓手的规范建设阶段（2003—2008年）、以机制改革为重点的繁荣发展阶段（2009—2016年）及以提质赋能为核心的深化变革阶段（2017—2022年）。每一阶段都涉及顶层卫生政策目标的承接和社区卫生服务实践成果的延续，其政策变迁呈现出整体历史发展脉络。（2）我国社区卫生服务政策在不同取向的分析模式下有着相对系统的演进逻辑。在发生学的取向政策分析模式下形成动力机制由市场化向专业化与社会社群联动治理演变；在目的取向的分析模式下政策目标由规模扩张向内涵质量提升演变；在过程取向的分析模式下政策工具选择策略由权威工具为主向多种工具协同演变，表现为改革初始阶段权威工具使用强度较高，发展阶段激励工具后劲不足，政策实施阶段工具需求与使用匹配程度低；政策话语呈现多元化发展趋势。我国社区卫生服务政策体系基本形成，但不意味着政策发展方向就此固定化。这不仅因我国“以基层为重点”新时代党的卫生与健康工作方针对社区卫生服务发展提出了新要求，而且既定政策也会沿着自身范式逻辑向前演进，我国社区卫生服务政策在今后将迎来渐进式变化。

4.1　促进双协同治理框架和机制创新，加强专业系统之间的协同及其与社会社群治理体系的有效协同联动　如上我国社区卫生服务政策演变分析所述，随着社区卫生治理框架和制度体系的动态演变，社区基本医疗和公共卫生服务范围扩容，服务供给模式、服务标准、服务效果评价等要素发生变化，治理框架和管理机制范围不再局限于单一主体要素，专业系统间联动已成为增强社区卫生服务协同治理能力水平的重要保障。以保障社区辖区居民基本健康需要为导向，协调专业医疗机构、公共卫生机构与社区医院诊疗利益冲突制度安排，对涉及不同主体的诊疗行为边界进行划分，优化诊疗资源有序投入和衔接，增强社区专业诊疗服务能力。同时，强化社区基础力量（如社会工作组织等），打通、固化有效的社区卫生治理与社区社会社群体系子系统的协同治理，将健康融入社区所有政策制度中，实现政府、社会社群、市场等多方主体的共同参与［26］，识别社区居民内在健康保障的外在延展需求，保障基层社区卫生服务的均衡供给和有效治理。

4.2　促进以健康为核心的社区价值医疗和信任医疗，建立和完善基层特色服务能力和质量评价标准　推进分级诊疗，落实“健康中国”战略，社区卫生服务能力是关键要素。由于长期受以疾病为核心的诊疗思维影响，社区卫生服务价值难以得到社区居民认可，社区居民的健康获益水平不高。社区诊疗能力和质量是形成社区价值医疗和信任医疗的基础和保障，对于基层社区来说，价值医疗和信任医疗更多的是关注社区居民的健康获益。当前，专科特色的诊疗质量评价注意力过多得集中在对服务过程的计量，对患者健康结果关注度不高。因此，在具体社区诊疗策略中，以健康结果获得为目标，考虑卫生资源合理配置，重视社区居民的健康行为养成，追求诊疗方案的经济及有效运转，逐渐建立和完善符合基层特色的社区服务能力和质量评价标准，对以健康为核心的社区价值医疗和信任医疗的建立起到方向性作用。

4.3　促进政策工具的多元化运用和匹配性，适应社区卫生健康利益主体多元化需求　从以上政策执行演变逻辑可看出，引入任何一种政策工具手段都会牵涉不同利益相关者的权益分配，应注重促进政策工具的多元化运用和匹配性，以适应建设主体多元化需求。比如，权威工具在改革初期传达、推行目标任务的有效性强，但在利益协调冲突上缺少变通性，随着服务规范运行，若继续强化权威工具使用可能会造成政策执行形式化。随着机构运营自主权扩大和社会资本力量的壮大，自由选择权会增大。若在运用过程中能提高能力工具针对性，那么能力工具的价值可较为明显。激励工具是把“双刃剑”，正确运用可以激发政策目标群体创造性，使用不当则可能导致价值观扭曲。当服务进入规范运行阶段，实施激励措施来调动政策目标群体内生动力去保持现况或采纳新的行为模式以使其可持续性发展；在深化变革阶段，激励应逐渐占据主导地位。符号和规劝工具在社区卫生服务相关社会组织、团体力量较弱的情况下容易塑造社区卫生服务发展方向。学习工具与社区卫生服务机构运营自主权是密切相关的，在基层卫生健康综合试验区、社区医院加快建设的背景下仍有较大运用空间。此外，还需要重视以政府为主导的多元化话语表达。在社区卫生服务“一核多元”治理模式下，以政府话语为主导，推动全社会社群、多行业、广居民参与，以维护多元化话语规则。公众参与是健康共建、共治、共享的题中之义，着重深化推动社区居民参与社区卫生政策共建。同时，应重视服务供方意见，保障城市社区卫生服务主体话语权。

本文无利益冲突。

参考文献略

【引用本文】　黄锦玲，曾志嵘. 我国城市社区卫生服务政策演进逻辑及走向研究［J］. 中国全科医学，2023，26（34）：4239-4245. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0173.