社区医生如何应对高龄产妇孕前咨询？

​“67岁高龄产妇顺利产子”消息走红网络之后，社区卫生中心遇到了这样的问题。一对大龄夫妻（男50岁，女46岁）来进行孕前咨询，社区医生该怎么应对？

对于这个问题，社区医生要有一些应知应会的内容，要了解目前可以作为依据的指南。

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南(2018)[J].中华围产医学杂志,2018,21(3):145-152. 

[2]中华医学会生殖医学分会.中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南[J].中国循证医学杂志,2019,19(3):253-270. 

结合指南学习，针对这个问题，个人觉得在生育权、健康危险告知、心理与伦理问题以及医疗费用这几个方面对高龄产妇孕前咨询给予说明。

【1】对生育权的尊重

育龄妇女是处于生育年龄的妇女。妇女生育年龄的界限取决于妇女的生理状态，妇女通常在14或15岁月经来潮，50岁左右绝经，所以人口统计中一般以15-49岁为妇女生育年龄。美国把育龄妇女的上限定为44岁，因为45-49岁的妇女在生理上虽然有生育的可能，但实际生育甚少。但是生育权是基本人权，没有哪个组织或标准（指南）会明确界定超过哪个年龄就不准许生育。

【2】健康危险告知

尽管生育权是必须尊重的，但作为每一个个体都是社会成员，保证其健康是有社会意义的。在医学上，把分娩时年龄在35周岁及以上者称为高龄孕妇。英国国家卫生服务体系(NHS)，相当于国家卫健委，曾对高龄孕妇及其胎儿的健康发出预警，应高度重视母婴并发症。

当女性年龄≥35 岁以后，其自然流产风险开始显著增加，妊娠率和活产率开始显著下降，各种妊娠合并症、并发症的发生风险不断上升。随着年龄的增加，女性生育力下降，不孕症的发生率也逐渐升高：20～25 岁女性不孕症发生率约为 6%，25～30 岁约为 9%，30～35 岁约为 15%，35～40 岁约为 30%，40～45 岁约为 64%。生育力下降，除卵巢内卵泡数目和质量随女性年龄升高而降低外，子宫疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜病变发生率随年龄增加而增加也是降低妊娠率的重要原因。自然状态下女性的妊娠率随年龄的增加而降低，当达到 46 岁左右时，自然妊娠率基本趋于 0；与此同时，35～45 岁的妊娠女性自然流产率可达 40%，45岁以上为 60%～65%；在活产率方面，38～40 岁女性活产率为 19.2%，40～42 岁迅速降为 12.7%，43～45 岁为 5.1%，而 45 岁以上仅为 1.5%，≥45 岁以后活产率下降更为显著。此外，高龄女性的妊娠相关风险也显著升高。45 岁左右孕妇的慢性高血压、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的发生率分别较 25～29 岁的孕妇高 2.7、3.8、10 和1.89 倍。≥40 岁及怀孕的女性未来会面临更高的卒中和心脏病发生风险。同时新生儿出生缺陷如唐氏综合征、小儿脑瘫等的发生风险也会随着女性年龄增高而增高。有研究显示，≥35 岁患者的 IVF周期的研究发现 43 岁以上行 IVF 助孕者的 IVF 成功率几乎为 0。年龄与IUI治疗后的妊娠率密切相关，对于≥30岁的女性，其IUI临床妊娠率随年龄增长而逐渐下降，≥40岁者尤其明显。故对于≥40岁患者不建议行IUI治疗，而应该直接进行IVF以提高妊娠机会。

【3】心理与伦理问题

高龄孕妇抑郁（47.37±7.36，23.63%）、焦虑（43.95±6.32，32.72%）得分均显著高于国内常规人群。根据有的高龄产妇的预期寿命，其很可能无法在其子女的30岁生日为其庆生，遗留的后续问题自不待言。在其子女成长期，由于父母的年龄远超同龄人的父母，同时父母的更年期可能与子女的青春期重合，这是否会带来一系列家庭伦理问题？

【4】医疗费用

这段文字是今年年初来自一个高龄产妇的家庭的真实反映：辅助生殖费用较高，其未纳入医保，进而未纳入专项扣除范围，致使辅助生殖家庭负担雪上加霜。辅助生殖一次3万左右，成功需要2~3次的花费对于普通家庭负担较重，因其未纳入医保，该费用需要家庭全额自费，同时因为该费用未纳入医保，而不能参加专项扣除，使本有较大开支的家庭负担更重。

【5】高龄孕妇的孕期保健重要内容

由于我国全面两孩政策的实施，目前高龄产妇显著增加，随之而来的妊娠合并症和并发症也显著增加。《孕前和孕期保健指南(2018)》与时俱进，专门针对高龄孕妇的孕期保健进行了推荐。重点强调了以下内容：

①评估并告知高龄孕妇的妊娠风险；

②规范补充维生素和矿物质，可适当增加剂量；

③为了减少不必要的有创产前诊断，结合美国、加拿大的指南，本指南推荐预产期年龄为35～39岁而且单纯年龄为高危因素者，签署知情同意书后可先行无创产前检测进行胎儿非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40岁以上的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和／或染色体微阵列分析；

④对于年龄≥40岁以上的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。

写在最后的话

生不生，是每对夫妇的基本人权；能不能生，是不是优生，要符合自然生理规律；要理性对待，挑战人类的生育极限是一种风险很大的决定。

高龄产妇孕前咨询的国外视频讲座资料

[视频]

附件

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南(2018)[J].中华围产医学杂志,2018,21(3):145-152. 

[2]中华医学会生殖医学分会.中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南[J].中国循证医学杂志,2019,19(3):253-270.