病例社区老年2型糖尿病合并糖尿病肾病如何优化治疗

病例信息

【患者信息】：姓名:郝×× 性别:女 年龄:77

首诊时间 24-8-9

门诊号码:100……

【主诉】：2型糖尿病32年,血糖控制不好来诊

【现病史及既往史】：患者32年前因口干、多饮于北医三院检査生化及糖化血红蛋白后诊断为“2型糖尿病”，空腹血糖最高达18mmo1/L:予以“拜糖平和胰岛素（优泌乐25，18：16U，H）”等药物治疗，从2023年12月增加口服西格列汀100mg,早饭前口服；目前空腹血糖7-8mmo1/，餐后2小时血糖12-14mmol/L; 无明显口干等不适，24-8-9来首诊，诉乏力、失眠1周 喜欢甜点糖果，主食吃的比较多，每餐超过3-4两，无烟酒习惯 水果桃西瓜均吃 喜欢喝可乐 油炸食品；，很少运动。休息时喜欢看手机，小视频。刚迁入本小区居住

既往史：冠心病心绞痛支架术后(2014年、2023年)，高脂血症，维持阿托伐他汀20mg治疗；下肢动脉粥样硬化，甲状腺结节病术后，糖尿病性周围血管病等微循环障碍，阵发房颤(发作频率1-2次/年，服药倍他乐克缓释片有效，目前维持利伐沙班/拜瑞妥15mg/日，抗凝治疗)，肾错构瘤诊断5年; 否认其他疾病史，否认药物、食物过敏史。无传染病史。已婚，先生和一个儿子体健。

家族史: 可疑家族遗传疾病史。父母病史不详；一个姐姐 一个妹妹，弟弟均糖尿病；弟弟已经去世（2023年，59岁因为发生合并冠心病心脏猝死）

【检查】：客观资料(0): 

身高:1.57M 体重:67.00Kg BMI 27.2 体温:36.6℃ 血压:128/54(mm/Hg)

体格检査: 

一般可 性格开朗，査体合作; 扁桃体不大，甲状腺不大，未闻颈部血管杂音;双肺呼吸音清,未闻干湿啰音;心界不大，心音纯律整,心率82次/in，A2>P2，各瓣口未闻杂音; 腹平软，肝脾未及。双下肢不肿，小腿围指环征+（提示肌少症）;双足背动脉颈后动脉搏动减弱;震动觉明显减弱，温度觉消失，轻触觉减弱，反射减弱，病理征阴性。腰围104厘米 

辅助检査:

北医三院24-7-3查心电图窦性心律，低电压倾向; 

糖化血红蛋白9.7% 空腹血糖10.6 mmo1/L

总胆固醇:2.94 mmo1/L:甘油三酯:1.05 mmo1/L;低密度胆固醇:1.58 mmo1/L;高密度胆固醇:1.09 mmol/L;*

尿酸:314 umol/L; 肌酐92 μmol/L, eGFR 55m1/min/1.73m2

血常规，尿常规，无异常

颈动脉多处强回声斑块左侧1.5，流速70%，右侧1.6，流速40%等;

24-8-12查尿ACR无异常

【临床诊断】：

健康评估与诊断（A）：

健康问题评估与预后评估 

病人老龄，糖尿病病史＞30年，老年糖尿病合并糖尿病肾病，糖尿病性神经血管病变；目前以胰岛素联合口服药治疗血糖不达标，为老年多病共存状态，目前主食过多，饮食热量管理不严格运动少,血糖不达标；合并中度肾功能不全，高度心血管风险，同时有冠心病心绞痛介入术后，合并心房颤动，下肢血管病变，甲状腺结节术后，肾错构瘤等，存在肌少症，多种疾病共存。如果不能有效治疗糖尿病肾病，预后不良。

因此需要尽快帮助病人优化糖尿病肾病治疗，促进血糖管理达标，保护心脑肾重要靶器官，预防或有效遏制并发症进展。

诊断：

2型糖尿病

    糖尿病肾病 肾功能不全G3aA1期

糖尿病周围神经病变

动脉硬化性疾病 颈部血管动脉硬化斑块形成 高脂血症

冠状动脉硬化性心脏病，稳定性心绞痛，介入术后，

心律失常，心房颤动

中心性肥胖，体重超重

肾错构瘤

如果这位病人来到各位老师面前，您如何确定下一步治疗计划呢？

【治疗经过及结果】：