基础复习3: HBsAb阳性、HBcAb阳性，HBV-DNA正常的患者，可否接受生物制剂治疗

中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）

我国属于HBV感染高发地区，应重视生物制剂治疗后导致HBV再激活，并由此引发肝损害甚至肝衰竭而致死的风险。HBV再激活通常定义为HBV-DNA水平升高100倍或HBV-DNA阴性转阳性。将诱发HBV再激活风险发生率< 1%、1%~10%和> 10%分别界定为低、中和高风险，多数研究提示，各种生物制剂均处在中高风险水平，因此无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清HBV抗原抗体（俗称乙肝两对半），必要时需检测血中HBV-DNA拷贝数。通常根据HBsAg结果分为两种情况：①HBsAg阴性：包括全部抗原抗体阴性，或HBsAb阳性（伴或不伴HBcAb阳性）时，均可接受生物制剂治疗；仅HBcAb阳性时需检测HBV-DNA，如阴性可接受生物制剂治疗，阳性需按照HBsAg阳性情况处理；②HBsAg阳性：提示存在慢性HBV感染，需结合HBV-DNA检测结果进行分析，如HBV-DNA定量阳性并伴有肝功能异常，或拷贝数大于105/ml，提示为活动性感染，不推荐使用生物制剂；如HBV-DNA定量小于104/ml拷贝数，且肝功能正常，提示为非活动性感染，应咨询相关专科医生建议，根据患者病毒复制水平、风险及获益综合考虑是否使用生物制剂，必要时在生物制剂治疗前1~2周及治疗后6~12个月联合抗HBV治疗。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1~3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA，以及时发现HBV再激活。一旦发现HBV再激活则按HBV活动性感染处理（推荐强度：C）。拟用生物制剂患者的HBV感染筛查及处置流程见图

《银屑病生物治疗的常见问题与对策》乙型肝炎病毒与结核病筛查出现阳 性结果如何处理

我国人群中乙型肝炎病毒( HBV) 的感染率较 高，在银屑病患者应用生物制剂治疗前必须进行认 真的 HBV 和肝功筛查。筛查中出现影响生物治疗 决策的阳性结果主要包括以下几种情况:

①HBsAg 阳性: 无论其他指标是阳性或阴性，均提 示存 在 HBV 感 染。此 时 要 结 合 HBeAg、HBeAb、 HBVDNA 检测结果进行分析: 同时伴有 HBeAg 阳性 或/和 HBVDNA 定量拷贝数大于 105 /ml，提示为活 动性 HBV 感染，应先行抗 HBV 治疗，待达到临床治 愈后再决定是否进行银屑病的生物治疗; 而同时伴 有 HBeAb 阳 性 或/和 HBVDNA 定量拷贝数小于 104 /ml 则提示为非活动性感染，在肝功正常的情况 下可谨慎使用生物制剂; ②HBcAb 阳性: 应进一步 检测HBVDNA，如果 HBVDNA 检测阴性，通常提示 为 HBV 感染后获得免疫的状态，可以接受生物治 疗; 如 HBVDNA 阳性则属于潜伏 HBV 感染状态，应 按慢性 HBV 感染处理，慎用生物治疗。对于以上两 种情况如果决定使用生物制剂，IL-12 /23 抑制剂、 IL-17A 及 IL-17ＲA 抑制剂的安全性优于 TNF-α 抑 制剂，患者接受生物治疗的过程中应密切监测 HBV 和肝功情况。

英国《皮肤科医师协会银屑病生物制剂治疗指南》 （2020 版）解读

关于感染患者：2020 版指南认为，生物制剂禁 用于已知的活动性感染患者；对潜在感染患者及发 生严重细菌、机会性感染的患者，应立即停用生物 制剂。

①病毒感染：使用生物制剂前，应明确乙型肝 炎 病 毒 （hepatitis B virus，HBV）、 丙 型 肝 炎 病 毒 （hepatitis C virus，HCV）的感染状态和肝功能，对于 肝炎病毒携带者， 还应检查外周血病毒携带水平。

急性病毒性肝炎患者禁用生物制剂；对于临床无法 解释的转氨酶升高患者，应及时行病毒性肝炎相关 检测。 肝炎非活动期患者使用生物制剂的同时，每 年需复测相关指标， 对于异常指标需咨询专科医 师，以进一步判断是否继续接受生物制剂治疗。

在我国则有更为细化的相关指标评估值，笔者 总结具体如下。 a. 当患者的 HBV 抗原及抗体检测 全为阴性，可接受生物治疗。 b. 当患者仅有乙型肝 炎核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）阳性 或伴乙型肝炎表面抗体 （hepatitis B surface antibody，HBsAb）阳性，应进一步检测 HBV DNA，若结 果为阴性则可接受生物制剂治疗， 结果为阳性，需 按慢性 HBV 感染处理，慎用生物治疗。 c. 当患者为 HbsAg 阳性，无论其他指标是否为阳性，均需结合 乙型肝炎 e 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）或乙 型肝炎 e 抗体（hepatitis B e antibody，HBeAb）以及 HBV DNA 检测结果分析。 如其伴有 HBeAg 阳性和 （或）HBV 高度复制（＞105 拷贝/mL）者，不宜使用生 物制剂；如其为 HBV 轻度复制（＜104 拷贝/mL），伴 肝功能异常[谷 丙 转 氨 酶 和（或）谷 草 转 氨 酶 水平 升高超过正常上限≥2 倍]者，也不宜使用生物制 剂；如其 HBV 无复制且肝功能正常，应咨询感染科 医师，综合考虑风险及获益后，可酌情使用生物制 剂，必要时联合抗 HBV 治疗。 所有接受治疗的乙型 肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者， 在治疗过程中 每 1~3 个月应监 测肝功能、 血清 HBV 抗原和抗体 及 HBV DNA 水平。