病例川崎病一例

摘要

1例患儿男，3岁，以发热4 d合并皮疹3 d起病，临床表现为腹泻、淋巴结肿大、口唇皲裂脱皮、咽部充血及杨梅舌，存在皮肤黏膜、消化、呼吸、心血管多系统受累，患儿以及父母新型冠状病毒抗原检测结果阳性，实验室检查可见炎症标志物升高、中性粒细胞增多、淋巴细胞减少，诊断儿童多系统炎症综合征。

患儿 男，3岁，因“发热4 d，皮疹3 d”收河北省儿童医院呼吸3科。患儿于入院前4 d无明显诱因出现发热，热峰39 ℃，口服退热药可降至37.4 ℃，偶有咳嗽。后夜间出现充血性皮疹，起初表现为手臂、腿部，逐渐蔓延至躯干部、颜面部。病程中患儿一般状态欠佳，进乳差，入院前2 d出现腹泻，稀、量少，2~3次/d。患儿及父母入院新型冠状病毒抗原检测结果呈阳性。患儿既往健康。患儿为其母第1胎第1产，足月剖宫产出生，出生时体重3.70 kg。患儿家族史无特殊。

入院体格检查：体温38.0 ℃，脉搏128次/min，呼吸34次/min，体重7.2 kg。神清，精神反应可。患儿四肢、躯干、颜面部可见大片充血性皮疹。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧颌下可触及数枚肿大淋巴结。口唇皲裂脱皮，咽部充血，可见杨梅舌。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心律齐，心音可，心前区未及杂音。手足无硬肿及膜状脱皮。神经系统查体未见异常。

辅助检查（括号内为正常值）：血常规白细胞5.86×10⁹/L［（3.50~9.50）×10⁹/L］，淋巴细胞数2.88×10⁹/L［（1.10~3.20）×10⁹/L］，中性细胞数2.34×10⁹/L［（1.80~6.30）×10⁹/L］，血小板335×10⁹/L［（125~350）×10⁹/L］。红细胞沉降率 39 mm/1 h（0~15 mm/1 h），D二聚体0.58 mg/L（0~0.50 mg/L）。体液免疫指标 IgA 0.20 g/L（1.0~4.2 g/L），IgG 2.9 g/L（8.6~17.4 g/L），IgM 0.8 g/L（0.3~2.2 g/L）。细胞因子白细胞介素4 3.37 ng/L（0.10~3.00 ng/L），白细胞介素10 15.32 ng/L（2.60~4.90 ng/L）。B超提示双侧颌下淋巴结略增大，左侧较大的15 mm×7 mm，右侧较大的18 mm×8 mm。胸X线片提示双肺纹理增强模糊，右肺下野见小片状密度增浓影，考虑支气管炎。超声心动图显示右冠状动脉起始部内径2.3 mm，远端内径1.6 mm，提示右冠状动脉起始部小型动脉瘤形成，Z值=3.05（<2.5 s）。

诊疗经过：入院后考虑为川崎病，予开喉剑喷雾剂对症治疗以及支持治疗，入院当天发热2次，体温最高38.8 ℃，口服退热药后体温可降至正常。第2天结合患儿临床表现以及各项检查结果，修正诊断为新型冠状病毒感染相关儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome，MIS），患儿发热1次，体温最高38.0 ℃，口服退热药后体温可降至正常，皮疹较前减轻，予静脉注射丙种球蛋白2 g/kg、口服阿司匹林肠溶片（10 mg/次，3次/d）。患儿体温逐渐下降，皮疹较前减退为四肢、躯干、颜面部散在充血性皮疹。住院第5天患儿体温正常，皮疹消失，口腔黏膜炎症好转，复查血常规血小板497×10⁹/L略升高，C反应蛋白正常，患儿病情平稳，出院进行双嘧达莫、阿司匹林肠溶片口服治疗。出院7 d随访，患儿一般状态良好，血常规示淋巴细胞比率0.80，中性细胞比率0.14，淋巴细胞数6.67×10⁹/L，中性细胞数1.14×10⁹/L，血小板475×10⁹/L，继续给予口服阿司匹林、双嘧达莫治疗。出院2周随访，血小板455×10⁹/L。出院1个月随访，血小板403×10⁹/L。出院2个月随访，患儿冠状动脉病变已恢复，复查血小板389×10⁹/L，改为口服小剂量阿司匹林治疗，继续监测病情变化。

讨论

儿童MIS报道于全球新型冠状病毒感染流行期间，截至2022年11月28日，美国疾病控制与预防中心共报道9 139例确诊病例，其中共74例死亡病例。但是，本病在亚洲人群中少见。儿童MIS可累及多个系统，常见的临床表现包括高热、淋巴结病变、多形性皮疹、结膜炎、黏膜病理改变、冠状动脉扩张。由于儿童MIS是一种与新型冠状病毒感染相关的新发现疾病，其长期预后情况尚不明确，但有并发心功能不全的可能。美国疾病控制与预防中心、英国皇家儿科与儿童健康学院和世界卫生组织从发病年龄、临床特点、炎症相关的实验室检查以及新型冠状病毒的感染证据方面对儿童MIS提出了不同的诊断标准。不同的诊断标准对于年龄和发热的要求有所不同，但在多系统损伤、炎症标志物升高、排除其他病原体导致的疾病和与新型冠状病毒感染相关的证据支持方面达成共识。本例患儿以发热4 d合并皮疹3 d为首发表现，有皮肤黏膜、消化、呼吸、心血管多系统受累。实验室检查可见中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，红细胞沉降率 39 mm/1 h，D-二聚体0.58 mg/L。患儿及其父母新型冠状病毒抗原检测结果阳性。以上临床表现和实验室检查结果符合儿童MIS的诊断标准。儿童MIS的临床表现与川崎病类似，尚无证据证明儿童MIS是川崎病的一种特殊类型。比较儿童MIS与川崎病，儿童MIS多见于年龄较大的儿童和青少年，而川崎病多发于婴幼儿。儿童MIS患儿多为非裔、西班牙裔，而川崎病多见于亚裔。儿童MIS和川崎病虽然都有多器官系统受累的临床表现，但儿童MIS常见消化系统受累，而川崎病患儿很少出现消化系统症状。儿童MIS的并发症常见左心室射血功能下降，但也可见冠状动脉病变。本例患儿有发热、多形性皮疹、杨梅舌、口唇黏膜受累的表现，影像学检查可见颈部淋巴结肿大，超声心动图结果提示右冠状动脉起始部小型动脉瘤形成，在诊断时易与川崎病混淆。但是，本例患儿存在川崎病少见的消化系统受累症状且有新型冠状病毒的接触史和感染证据，故排除川崎病，治疗过程中修正诊断为儿童MIS。学术界对于儿童MIS的发病机制尚无定论。Patel认为由于儿童MIS的发病高峰常在当地新型冠状病毒感染发病高峰后几周内出现，因此儿童MIS可能与感染后机体对病毒的免疫反应有关。本例患儿入院时血常规检查无明显异常，出院后3 d复查血常规显示中性粒细胞增多、淋巴细胞减少，为以上观点提出了佐证。患儿实验室检查IgG水平低于正常，推测原因可能为儿童生后3个月左右IgG的生理性下降影响，既往未发现有文献报道儿童MIS具有IgG下降的现象，但不能排除与儿童MIS的关联，需要进一步深入研究。经过静脉注射丙种球蛋白治疗后，复查时患儿IgG水平已恢复正常。儿童MIS的治疗与川崎病的治疗类似，治疗儿童MIS常用静脉注射用丙种球蛋白2 g/kg，是治疗儿童MIS的一线药物。糖皮质激素的使用有差异，一般认为若病情无好转可以加用糖皮质激素（比如甲泼尼龙）。阿司匹林的使用也比较常见，建议治疗时常规使用低剂量阿司匹林［3~5 mg/（kg·d），最大剂量81 mg/d］以防止血栓形成。对于病情危重的患儿可以考虑加用免疫抑制剂、机械通气、体外膜肺氧合等措施维持生命。本例患儿使用静脉注射丙种球蛋白、阿司匹林肠溶片以及退热药等对症治疗，治疗5 d病情缓解，随访2个月见冠状动脉病变已恢复，血小板389×10 ⁹ /L，证实了丙种球蛋白和阿司匹林治疗方案对儿童MIS的有效性，但仍需注意长期随访心血管系统恢复情况。持续观察后续病情变化。