重点监控药品 不该用的不用 该用的要用足

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重点监控药品 不该用的不用 该用的要用足

**报，2023年4月14日（5）

近日，国家卫生健康委印发《第二批国家重点监控合理用药药品目录》。相对于2019年印发的第一批目录，新版目录共纳入30种药品，且涉及的药品类型更多。

为规范临床用药行为，促进合理用药，国家在制订新版目录时有哪些考量？与第一批目录相比，新版目录有哪些变化？被纳入目录的药品，医疗机构在配备使用时应遵循哪些原则？针对这些问题，本版开设专栏，邀请专家就此发表观点。

北京积水潭医院药学部主任药师 甄健存

《第二批国家重点监控合理用药药品目录》的出台，引起了业内广泛关注。新版目录凸显了国家借助重点监控的手段，对一些使用量异常增长、无指征、超剂量使用和使用金额异常偏高的化学药品和生物制品进行管理，以不断规范临床用药行为的决心。

标题-1：各省纷纷出台本省目录

国家卫生健康委于2019年印发的《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，在社会上产生了非常好的反响。业界普遍认为，第一批目录内的药品都是安全无效、大量占用医疗费用的品种。在第一批目录发布当年的年底，国家医保局就将其中的一些药品剔除医保药品目录，体现出三医联动改革的成效，也显现出第一批目录切实贴近了临床实际情况。

通过梳理发现，与第一批目录相比，今年发布的新版目录共纳入30种药品，且涉及的药品类型更多。例如，抗微生物药物头孢噻肟、美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦；质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑；糖皮质激素布地奈德；肠外营养药物复方氨基酸；辅助类药物银杏叶提取物、前列地尔、磷酸肌酸、依达拉奉、吡拉西坦、奥拉西坦、单唾液酸四己糖神经节苷脂等。此外，新版目录和第一批目录有7种药品重叠，即依达拉奉、单唾液酸四己糖神经节苷脂、骨肽、脑蛋白水解物、奥拉西坦、前列地尔、磷酸肌酸。第一批目录的20个药品中，脑苷肌肽、小牛血清去蛋白、复合辅酶、丹参川芎嗪、转化糖电解质、鼠神经生长因子、胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、曲克芦丁脑蛋白水解物、核糖核酸、长春西汀、马来酸桂哌齐特、小牛血去蛋白提取物等13个品种被调出。新版目录的30个药品中，有23个药品是首次进入。

新版目录印发后，全国各地纷纷跟进落地。目前，有些省份原封转发了国家版的目录，例如西藏自治区、山东省、广东省、福建省；有的省份则是结合本省实际对目录进行了增补，例如湖北省、内蒙古自治区、吉林省。各省的管理思路和力度不同，这反映了国家卫生健康委的要求，即国家的目录和政策只是指出了工作原则和方向，具体的操作落地还需要各地、各医疗机构发挥主观能动性。

标题-2：以满足临床需求为基本宗旨

新版目录的出台，其目的就是让医疗机构的临床用药做到合理，该用的要用足，不该用的不去用，这是永远的目标和永恒的主题。

新版目录中纳入了很多治疗性药物，说明这些药物在合理使用上存在较为突出的问题，比如使用金额占比过高、临床价值较低等。以药品用量来衡量，虽然临床使用量大的药不一定代表用药不合理，但是过高的用量极有可能存在不合理使用的情况。

临床不可能不使用这些药物，但是确保合理使用、精准用药，是各医疗机构面临的一个问题。要想解决这个问题，关键是此类药物的使用一定要以满足临床需求为基本宗旨。在此基础上，医疗机构要尽量减少和避免不必要的用药，也就是不该用的不用，该用的要用足。

在这个过程中，临床药师起到重要作用。一方面，临床药师要让该用药的患者用上药，即审核适应证；另一方面，临床药师要保证药用得对，即药物的用法用量、给药途径等都要适宜。

（辛老师注：

从个人体会，临床药师介入临床病例科学用药，非常重要，体现医药护患四位一体，药师完全从患者的治疗需求出发，兼顾药物经济学，临床药剂学，等用药知识，全面渗透，向临床建议，取得成效。

为什么？这是我的家人，所有知识充分发挥出来。退休离岗，掌握的临床药学知识，用于家人，还是方便。）

以人血白蛋白为例。人血白蛋白是重症治疗药物，其适应证包括血容量不足、低蛋白血症、新生儿高胆红素血症、急性呼吸窘迫综合征、心肺分流术、特殊类型血液透析等。其医保报销标准为，限抢救、重症或因肝硬化或癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L（克/升）的患者使用。白蛋白高于30g/L的患者，要结合循证医学证据使用。然而，临床中，一部分人血白蛋白却作为预防用药在使用。实际上，将人血白蛋白作为预防性用药，就违背了满足临床需求的宗旨。这时，审核适应证，并保证用法用量准确，就十分必要。

标题-3：三审两控一公开

对于医疗机构，重点监控药品的分析和管理主要依据公立医院绩效考核的相关指标进行。落实到具体实践中，即“三审两控一公开”。“三审”，即预算审核、用药审查和严格审方；“两控”，即控制异常增长、控制辅助用药；“一公开”，即按月公开用药情况。

“三审两控一公开”要从科室和医生两个层面执行。对科室，医院要为每个科室科学设定差异化用药指标，并将其纳入科室的绩效考核中；对医生，科室要将指标细化到个人，避免某位医生占用了大量用药指标。

在此过程中，药学部门要利用处方/医嘱审核、处方点评等手段，充分发挥监控的作用。此外，药学部门要联合医务部门等，将监控结果与科室和个人的绩效考核指标相结合。

以绩效考核为监控重点监控药品使用情况的指挥棒，这正契合国家卫生健康委的管理思路。此外，重点监控药品的管理还要体现精细化理念。比如，医院可按科室进行管控，可按药品进行管控，还可按医生进行管控。只要设定精细化管理程序，重点监控药品的管理将越来越精准，最终真正惠及的是患者。